探析股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折
摘要： 目的 探讨股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效及其相关问题。方法 回顾性分析采用股骨近端髓内钉治疗的21 例股骨粗隆间骨折患者的术后骨折愈合及并发症情况。结果 所有病例均得到随访，随访时间平均为10个月，骨折全部愈合，功能恢复按黄公怡标准，优7 例，良11 例，可3 例，优良率85.7％。结论 PFN具有内固定牢固、应力分散、防旋转功能强、手术操作简单等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法之一。
关键词： 股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；内固定
股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折之一，好发于老年人，临床治疗方法较多。近年来，随着生物力学研究的不断深入以及新型固定材料的问世和改进，股骨粗隆间骨折的治疗技术日趋成熟。2005年1月至2006年12月，我院骨科用AO股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)治疗股骨粗隆间骨折21 例，取得了比较满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21 例，男10 例，女11 例；年龄52～81 岁，平均66.5 岁。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例。
1.2 手术方法 联合阻滞或全麻，患者仰卧于骨科手术牵引床上，患肢伸直，健肢伸直轻度牵引，使骨盆倾斜，同时躯干向健侧倾斜30°，将患侧垫高，有利于C型臂透视及髓内钉进钉，避开髂骨遮挡。在C型臂透视下闭合复位满意后，取大粗隆上5 cm长的纵形切口，手指触摸确定大粗隆顶点，进针点为大粗隆的前1/3和后2/3交界处，用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，然后自此孔放入球形导针，股骨近端扩髓至直径17 mm，远端不需扩髓。选择合适直径及长度的PFN，将其安装好后用手推入髓腔，插入深度合适后，调整前倾角为15°左右，正位透视下导引钢针位于股骨颈下半部中心线，侧位透视下位于股骨颈中心线。通过导管向股骨颈方向打入髋螺钉导引钢针，导引钢针的顶端应距骨折线至少25 mm。通过保护套筒及导引钢针伸入直径6.5 mm的空心钻头钻孔，先拧入髋自攻螺钉，通过8 mm的导引钢针伸入直径11 mm的钻孔器钻孔，再拧入股骨颈螺钉。最后根据骨折情况决定远端采用静力或动力交锁，再拧入髓内钉近端尾帽。冲洗，放置引流后逐层关闭切口。
1.3 术后处理 术后积极处理并存的其他系统疾病，预防性抗感染及抗血栓形成。术后3 d床上伸屈患髋、膝功能练习。根据骨折类型、术后骨折的稳定性、有无骨质疏松以及术后X线片的情况决定何时完全或部分负重。对稳定性骨折、骨质质量好、术后摄片显示骨折固定牢固(见图1～4)、内植物位置好的患者鼓励尽早下地活动，对不稳定骨折或骨质疏松者先在不负重状态下功能锻炼，根据术后摄片及临床检查决定何时扶拐或借助步行器部分负重，逐渐过渡到全部负重。图1股骨粗隆间骨折术前X线片图2股骨粗隆间骨折术后X线片 图3股骨粗隆间骨折术前X线片图4股骨粗隆间骨折术后X线片
2 结 果
本组病例平均随访10个月(6～14个月)。骨折均愈合，愈合率为100％，愈合时间平均12周(7～21周)。术后半年所有的患者可以完全负重行走。其中3 例有1～2 cm的肢体短缩，无肢体旋转畸形，占14％。其中4 例有轻度髋内翻，占19％。术后无感染、深静脉血栓和脂肪栓塞综合征发生。无术后近期死亡。无近端锁钉退出、断裂和切割股骨头，未发现股骨头缺血坏死。功能恢复按黄公怡标准［1］，优7 例，良11 例，可3 例，优良率85.7％。
3 讨 论
股骨粗隆间骨折多见于老年人，常伴有骨质疏松，同时此种骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的损坏，治疗不当易产生髋内翻畸形。同时，患者多为高龄、体弱，患有各种慢性疾病，长期卧床易导致肺部、泌尿系感染和心血管等致命的并发症发生。国内许继刚［2］报道438 例，牵引组病死率6.1％，手术组病死率0.9％。故对股骨粗隆间骨折的治疗关键是降低死亡率、减少髋内翻畸形和尽早恢复肢体功能。目前多数学者认为对于能耐受手术且能达到骨折复位满意的患者，手术为首选。手术治疗使骨折复位满意并取得稳固的内固定，以利于病人早期功能恢复，早日下床活动，提高生活质量，有助于降低长期卧床导致的并发症及死亡率。