浅析补钙对尿钙水平和肾结石发生率的影响观察教育论文
【摘要】 目的 探讨长期充足补钙会否导致尿钙水平升高及肾结石发生率的增加。方法 随机筛选Ⅰ型骨质疏松症(OP)28例，Ⅱ型OP 26例， 健康对照人群23例，予各观察对象每日口服碳酸钙－D32片（含元素钙1200mg，Vit D3 250U）持续至少18个月。各病例每6个月检测一次尿常规、血清总钙、血清无机磷、早晨空腹2h尿钙和尿草酸含量，及腰椎平片、泌尿系B超、双能X线腰椎骨密度。结果 补钙6个月后三组病例血钙和尿钙均升高，其中Ⅱ型OP组与治疗前比较差异有高度显著性（P均<0.01）；三组病例尿草酸均有下降，与治疗前比较差异有高度显著性（P均<0.01）。随着补钙持续，三组病例血钙和尿钙均无进一步升高，12、24个月时与6个月时比较差异无显著性（p均>0.05）。各组补钙24个月后的尿钙盐结晶检出率、肾结石检出率与补钙前比较差异无显著性（P均>0.05）。结论 长期充足补钙和适量补充Vit D是安全的，未发现尿钙水平有持续显著的升高，也未发现肾钙盐结石发生率的增加。
【关键词】 骨质疏松 补钙 钙/尿 肾结石
当前人类社会已进入老龄化阶段，罹患原发性骨质疏松症（OP）的人群日益庞大，每年导致大量的脆性骨折病例发生并致残或致死，成为严重的公共健康问题。原发性OP包括绝经期OP（PMOP，即Ⅰ型OP）及老年性OP（SOP，即Ⅱ型OP，也称退变性OP）。对OP的防治研究一直是临床科研的热点。目前已探索出抑制骨吸收、促进骨形成、雌激素补充等治疗OP的有效方法。同时骨营养疗法即充足的钙补给及适量维生素D(Vit D) 补充被强调是实施上述各种疗法的基础和重要前提。但长期充足补钙会否导致尿钙水平升高？会否导致肾结石发生率的增加? 长期补钙安全性如何？目前临床尚较少这方面研究及结论报道。对此我们自2006年1月～2009年2月对一组病例进行了治疗研究，报道如下：
1 临床资料
1.1 病例来源、筛选及分组方法
病例主要来源于本院骨质疏松及老年病门诊，及内分泌科、老年病科、骨科的住院病例。对志愿参加本治疗研究的对象先参照中华医学会制定的《原发性骨质疏松症诊断标准》［1］初选OP病例。为排除现病史、既往史、家族史可能导致治疗观测结果的差异，进一步设定病例入选条件：对现患肝肾功能异常、贫血、糖尿病、高尿酸血症、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症等代谢性疾病者，现患或既往有肾炎肾病、泌尿系结石，有家族性肾结石或肾囊肿、遗传性侏儒者，均予排除。
将入选病例年龄在49～59岁的女性设为A组（PMOP组，或Ⅰ型OP组，即绝经期OP组），共28例（平均54.7岁）；女性≥60岁，男性≥65岁的设为B组（SOP组，或Ⅱ型OP组，即老年性OP组），共26例（平均70.3岁）；另随机筛选健康中壮年人23例（年龄42～64岁，平均56.3岁），设为C组（健康对照组）。
1.2 治疗方案
参考联合国粮农组织和世卫组织(FAO/WHO )对我国居民的钙磷日推荐量［2］，予观察对象口服碳酸钙-D3片（含元素钙600mg，Vit D3 125u）每日早晚各1片，即每日补充元素钙1200mg，Vit D3 250u。要求持续服药至少18个月。服药期间强调均衡饮食，避免高盐、高蛋白饮食或长期素食；力戒烟酒及饮咖啡、浓茶习惯；避免同期接受双磷酸盐或降钙素(CT)制剂治疗，可同期接受雌激素补充疗法。
1.3 病例依从情况
能坚持补钙持续时间达6、12、24个月者，在A组分别是24例、19例、16例；B组分别是22例、17例、13例；C组分别是19例、16例、13例。
1.4 观察指标
各对象分别于治疗开始前及治疗后6、12、24个月时检测血尿常规、肝肾功能、血清总钙、血清无机磷、甲状旁腺素（PTH)、早晨空腹2h尿钙、尿羟脯氨酸（HOP）、尿肌酐、尿草酸；行腰椎平片、泌尿系B超检查及双能X线腰椎骨密度测量。
1.5 统计学处理
因本文并非研究补钙对骨代谢及骨密度的影响为目的，故仅针对三组病例不同治疗时段的血钙、血磷、尿钙、尿草酸水平及尿钙盐结晶、肾结石检出率6个项目的检测数据进行统计学处理和分析。计量资料采用(±s)表示，组内均数比较采用t检验。
2 结果
2.1 尿钙盐结晶和肾结石检出率
A组尿钙盐结晶治疗前检出3例，B组3例，C组2例。治疗6、12、24个月后，A组尿钙盐结晶检出分别是2例、3例、2例，B组分别是3例、2例、1例，C组分别是2例、1例、2例。三组尿钙盐结晶检出率与治疗前比较差异无显著性（P均>0.05）。三组患者治疗前后均无肾结石病例检出。
2.2 三组不同治疗阶段钙、磷、草酸水平
A组病例补钙6个月后血钙较治疗前升高，但差异无显著性（P>0.05）；血磷较治疗前下降(P<0.01)；空腹尿钙（即尿钙水平）较治疗前升高，但p>0.05；空腹尿草酸较治疗前下降(P<0.01)，见表1。B组补钙6个月后血钙及空腹尿钙均较治疗前升高(P均<0.01)；血磷较治疗前升高，但p>0.05；尿草酸较治疗前下降(P<0.01)，见表2。c组补钙6个月后血钙较治疗前升高，血磷较治疗前下降，空腹尿钙较治疗前升高，但p均>0.05；尿草酸较治疗前下降（P<0.01），见表3。三组病例在补钙12、24个月后，上述各指标与补钙6个月时比较差异无显著性（p均>0.05）。表1 A组不同治疗阶段钙、磷、草酸水平(略)注：与治疗前（0个月）比较，a:t=3.07，d:t=8.92,P均<0.01；与6个月比较，b:t=0.97,c:t=0.66,e:t=0.58,f:t=0.96，p均>0.05
表2 B组不同治疗阶段钙、磷、草酸水平(略)注：与治疗前（0个月）比较，a:t=3.01,d:t=6.93,g:t=2.89,P均<0.01；与6个月比较，b:t=0.85,c:t=0.31,e:t=0.65,f:t=0.55,h:t=0.19,i:t=0.77，p均>0.05 表3 C组不同治疗阶段各检测项目水平 (略)注：与治疗前（0个月）比较，a:t=5.35,P<0.01；与6个月比较，b:t=0.62,c:t=0.46，p均>0.05
3 讨论
3.1 OP发病机制
OP迄今其发病机制、演进规律已从分子生物学水平逐渐获得揭示和阐述。其中PMOP的发病主要源于卵巢性激素分泌减少，血中雌激素水平下降，机体处于特发性甲状旁腺功能亢进状态，PTH分泌增加，降钙素合成减少，机体抑制破骨细胞活性的机制削弱，使破骨细胞功能活跃，同时骨骼对PTH敏感性增加，导致骨吸收加速；降钙素合成减少并直接导致成骨能力的下降。此时机体骨代谢的特点表现为高转换型，即骨吸收及骨形成均加速，因骨吸收的过程短快而骨形成过程漫长，结果造成了持续的骨量丢失及骨组织微结构的破坏。而老年性OP是生物衰老在骨骼组织的表现，其发病机制源于年迈后生理性退变。具体而言：
①增龄使肌肉量减少，劳动及运动能力下降，骨骼承受应力刺激的时间及强度减少，致废用性骨丢失缓慢发生；
②老龄使雌激素水平（女性）下降致骨吸收加速，睾酮水平（男性）下降致骨形成能力低下；
③其他内分泌紊乱：日照不足、运动减少致内源性Vit D合成不足，肠道对钙磷吸收能力下降，造成机体持续处于钙磷负平衡状态，引起继发性甲状旁腺功能亢进症，PTH分泌增加，降钙素分泌减少，导致骨丢失加快，并且骨矿化能力下降。骨代谢特点表现为低转换，骨吸收及骨形成速率均减缓，骨矿成分和骨基质等比例减少［3］。此外，OP的发生尚与遗传（种族）因素、营养水平、饮食习惯、不良生活方式（如长期高盐、高蛋白饮食或素食，嗜烟酒及浓茶、咖啡，日照不足，缺乏锻炼等）等有关。这些因素决定了一个人所获峰值骨量的高低，影响了骨丢失开始发生的.年龄早晚以及骨量丢失的速率。
3.2 OP的防治
对OP的防治，现代医学强调必须针对其发病及演进的各机制环节进行综合干预。目前已探索出多种治疗OP的方法，包括骨吸收抑制疗法（二磷酸盐制剂、鲑鱼降钙素等），促成骨疗法（活性DV、氟化物、微量PTH制剂等），雌激素补充疗法等。诸多临床研究已证实，经上述疗法单独应用或序贯实施后，可明显降低骨转换率，甚至获得骨密度改善及骨折发生率的下降［4,5］。与此同时，骨营养疗法即充足的钙补给及适量补充Vit D被强调是实施上述各种疗法的前提条件，是OP防治的最基础疗法［6,7］。事实上人一生的各个时期确保获得充足的钙磷摄入对于骨骼健康十分重要：于少儿期有助骨骼生长发育；于青年期有助获得峰值骨量贮备；于中壮年期有助延缓骨钙开始流失的年龄、推迟OP的发生；于女性绝经期及老年期有助改善机体的负钙代谢状态，减缓骨吸收速率并增进骨形成［8,9］。
3.3 补钙是否有害
有越来越多的人已意识到补钙对维持骨骼及身体健康的重要性，他们日益愿于选择服食钙剂作为日常保健之法。与此同时，长期补钙会否导致尿钙水平升高？导致肾结石发生率增加及组织器官钙化？其安全性如何？这已成为广大OP防治工作者及注重骨骼保健的人们日益关心的问题。而当前国内外临床针对此问题而开展的研究及结论报道不多。
我们通过对Ⅰ型OP、Ⅱ型OP及健康人三组人群共77例足量补钙及适量补充Vit D的治疗观察(其中有42例持续2年以上)，发现经过6个月治疗后三组人群血钙水平均有提升，其中SOP组与补钙治疗前比较差异有高度显著性。此后随着补钙的持续，三组病例血钙水平维持相对的恒定无进一步明显提升，于补钙12、24个月后血钙水平与补钙6个月时比较差异均无显著性。我们分析这是机体由PTH、CT、1,25(OH)2D3三种激素（体液）因素及骨组织、肠道、肾脏三个组织器官所组成的血钙调节系统发挥精确灵敏调节作用的结果。
与血钙不同的是，三组病例的血磷水平在补钙后互有升降，其中PMOP组下降，SOP组升高。我们分析这可能是补钙后血钙达到了新的平衡高度，反馈地使PMOP者PTH分泌减少，骨吸收减缓，从而骨磷释放减少；而SOP组则可能是随着血钙的升高，机体为了维持正常的血钙磷比值的平衡，反馈地增强了肠道对磷吸收的结果。
三组病例在补钙6个月后尿钙水平均有升高，其中SOP组与治疗前比较差异有高度显著性。随着补钙的持续，尿钙水平无进一步升高；补钙12、24个月后与补钙6个月时相比，差异无显著性。分析可能是当血钙浓度稳定处于新的水平后，机体通过调节肠道对钙吸收的能力，防止了过多的钙摄入，从而避免有过多的钙经肾排泄。
三组病例在补钙6个月后，均表现尿草酸含量的下降，与治疗前比较差异有高度显著性。分析这是补钙治疗过程中肠道内多余未吸收的钙与食物中的草酸成分结合形成不吸收的草酸钙，从而减少了肠源性草酸的吸收。这正可解释为何补钙治疗后尿钙浓度升高而尿钙盐结石发生率并无增加的原因。在所有的上尿路结石中，草酸钙盐结石约占80%，而在草酸钙结石的形成机制上草酸的作用远较钙的作用大上十几倍。随着尿草酸含量的下降，减少了尿液处于结石发生所需的过饱和状态的机会［10］。本研究中三组病例的尿钙盐结晶及肾结石检出率在补钙24个月后与治疗前比较差异均无显著性，也未发现观察对象有肾脏或其他组织器官钙化的迹象。
结论：在OP的防治过程中，长期充足钙补给和适量补充Vit D是安全的，未发现尿钙水平有显著升高，未发现肾钙盐结石发生率增加。
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