医学博士论文
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浅谈循证医学在口腔医学中的应用
[摘要]口腔医学现代教育以培养适应新世纪口腔医疗发展需求的口腔医学者为重点，需具备过硬的口腔医学知识、技能及临床科研、思维能力，为实现与社会要求所需口腔医学高素质人才的目标。如今，口腔医学知识不断更新，对口腔医学教育推行改革是必要的。该文简要分析何为循证医学，并就其在口腔医学教育中的具体影响作简要介绍。
[关键词]循证医学；口腔医学教育；口腔医学
循证医学字面译意是“遵循证据的医学”，其发展源于20世纪90年代，在临床医学实教中属新兴学科，精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据，再整合医生自己临床经验、专业医学技能，理性化评价患者期望值，最终整合研究资料订制合理诊治计划，这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践，若在口腔医学中运用循证医学进行教学，可显著提高口腔医学教学质量，提升口腔医疗工作者的专业素养。
1循证医学及其内容
循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究（以患者为主），专业医学技能即为医生临床诊疗经验；患者选择，即患者特别指定诊疗方案的要求，选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治，而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性，可分为5级：①第1级，特定病种特殊治疗，采集随机对照试验所有高质量结果，系统评价或荟萃分析结果；②第2级，样本量高的单个随机对照试验；③第3级，有对照且无分组随机研究，例如，病例、队列设计良好的对照研究；④第4级，研究缺乏足够病例数观察对照；⑤第5级，专业医学观点。在上述提及的5个级别中，可信度较高的当属前两级，其次第3、4级，而第5级易被个人经验主管意识干扰，可信程度低。
传统、循证两种医学模式具差异化，这种差异性表现在诸多方面，具体如下：①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主；循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件，传统医学证据无全面性可言；循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节，循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象，患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标；终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据；临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。
2口腔医学中应用循证医学教育的必要性
近年来，人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健，因此，人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量，这为我国发展口腔医学医生提供机遇，亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展，促进口腔科学发展，许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中，为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段，在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上，再进行临床见习、口腔实习，故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法，重在关注知识灌输，所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练，但缺乏创新、创造。因此，转变传统医学授课模式是必须的，目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力，加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称，教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题，其次在于锻炼学习者查阅文献，并分析、评价文献所提结论，总结出问题具体针对性答案，最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.
3在口腔医学教育中循证医学的具体应用
该院结合口腔科实际情况，对教学稍微做出改革，以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案，例如，学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等，在教学开展过程中，注重医学生主体性原则，教师为辅，旨在激发医学生的学习主动性，取得满意教学成效，将医学生由被动学习状态转为主动提问状态，于短时间内，基于临床问题，熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识，以优化学习质量，不仅可增强医学生学习能力，还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。
3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学
基于医学教育视角来看，循证医学的出发点在于解决临床实际问题，其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法，这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念，也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外，教师还应指导医学生主动参与循证的全过程，包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中，不但要重视学习基础知识，还要鼓励医学生积极提问，独立思考问题，对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价，再综合临床研究，以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养，教导医学生怎样灵活学习，锻炼自身成为学习设计者、领导者，从接受知识的被动者转为探索知识的主动者，培养医学生终身钻研医学的学习习惯。
3.2灌输循证医学理念，订制治疗最佳策略
将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中，可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中，实践主体是医学生，除了掌握口腔医学理论知识外，还应掌握计算机网络技术的应用，以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时，应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗，分别为：①有关临床科学证据；②口腔科医师的专业判断与临床经验；③患者提出的需求及价值观；④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策，并非只考虑口腔医师提出的决策，还应尊重患者意愿。在循证医学中，需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据，告知患者临床有效诊治方法，告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等，从而帮助患者按照其自身价值观，做出人性化的知情选择。通过临床循证，提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略，以体现出医院的人本主义精神。
3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生
针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生，通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识，知识内容包括：①基本循证医学概要，包括其含义、起源、发展进程、用途等；②检索循证医学文献放法，涵盖了课题探析、搜索工具、时间等；③循证证据的出处、搜素；④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识，为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生，教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学，参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题；同时，教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题，以便于提升随机对照试验的质量，以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。
4口腔医学教育中循证医学应用缺陷和前景
尽管循证医学作为一门新学科具有较大的发展空间，但人们对该学科仍需要一个了解过程。循证医学引用于口腔医学的教学中还有一些缺陷，例如，新兴的疗法及材料于口腔诊疗中的使用，仍有部分有关预后、疗效指标需较长时间观察，故需要求实验设计。目前，查询某些病例有关高质量资料文献少，妨碍循证医学具体工作开展。此外，对已知的部分效果显著的治疗方法，研究暂无效度或可信度高的RCT数据支持。考虑到口腔医生无法待获取RCT证据后再为患者实施治疗，因此，非随机对照实验可考虑参照专家经验与共识，不然会阻碍新型材料或新兴疗法的使用。
综上所述，循证医学的发展空间还有待提升，但其科学的研究证据及科学态度的严谨，足以被信任。在许多国家卫生决策中，可以发现多数依据标准均来源于循证医学研究的成果。循证医学作为未来临床医学主要发展趋势之一，引入新的教育观念于循证医学中是必然的，其作为临床实践与医学教育的良好结合模式，可保障医学生提升循证思维的逻辑性，强化主动学生意识，有助于创新思维及能力的提升，有助于推动口腔医学现代学教育的发展与改革。
[参考文献]
[1]刘建平,陈薇.循证医学在口腔医学研究中的应用[J].华西口腔医学杂志,2014,32(6):533-536.
[2]吴江,张国梁,牟佳媛,等.运用循证医学教学模式培养应用创新型口腔医学人才[J].课程教育研究,2015(16):7.
[3]文才,丁农乐,唐娟,等.口腔循证医学在教学改革中的应用探索[J].教育教学论坛,2015(36):122-123.
[4]钱姝娇,赖红昌.口腔种植学教育中循证医学思维的培养[J].上海口腔医学,2015,24(3):382-384.
[5]邵喆,尚政军,刘冰,等.循证医学教育在口腔颌面外科临床研究生教学中的应用[J].西北医学教育,2013,21(2):351-353.
从临床应用角度全面解析宠物DR
1.前言
宠物DR又称宠物数字X光机。购买宠物DR是一个较大的投资决定。如何选择最适合的宠物DR，其实并不简单。大家对宠物DR的了解，大部分来源于厂家宣传或口口相传，其中有不少误区。本文的目的就是要让读者在读完此文后，能够了解宠物DR是由哪些基本核心部件构成的。在选择宠物DR时，读者能够看关键的东西，进而找到自己心仪的宠物DR。宠物DR由下列的五大主要部件组成：
(1)数字X光探测器，可将穿过人体或宠物身体的X光变为数字影像
(2)高压发生器，可为发射X光的球管提供超高电压的电能
(3)球管，可以将高压发生器的超高电压的电能转换为X光
(4)机架，可将检查床，数字X光探测器和球管连接在一起工作的装置
(5)宠物专用的DR工作站软件，可做影像显示，存储，传输，打印，阅片的软件
要选择适合自己需求的宠物DR，必须从这5大部件入手。笔者希望能够通过对每个部件的分析，给出如何来选择适合自己需求的宠物DR的实用建议。为了节省时间，读者可以只阅读结论。如果读者想知道得出结论的分析，请阅读分析部分。
2.结论
选择合适的宠物DR，牵涉到部件，整机，厂家和保修的方方面面。读者能够从下列的多个维度来判断和分析，找到心仪的高性价比的宠物DR。
1.探测器
(1)非晶硅平板探测器是首选，非晶硒探测器较易损坏，而CCD和CR即将被淘汰
(2)如果不做移动拍摄，固定的17×17寸的平板探测器是好选择；否则，可选用移动平板
(3)平板探测器的像素尺寸在130-160微米之间均可，像素尺寸适中即可，绝非越小越好
(4)不要迷信廉价低端进口平板，国产平板的性能一点都不差，但服务维修更及时
2.高压发生器
(5)如果你的宠物医院已经有3相380伏的供电，50千瓦的3相高压发生器是好的选择
(6)在没有3相380伏的供电的条件下，20千瓦左右的单相高压发生器是不错的选择
(7)当你需要做移动拍摄时，可选择较大功率的组合机头
3.球管
(8)尽量选用旋转阳极球管，这类球管比固定阳极球管功率更大，寿命更长
(9)拍片频率高时，应使用大热容量球管；一般宠物医院用100-200KHU容量球管就够了
(10)美日进口的旋转阳极球管比国产的噪声更低，剂量更准，图像更好，寿命更长
4.机架
(11)尽量选用使用4向悬浮床的机架，这会给拍片带来不少便捷
(12)可以改变拍摄工作距的机架益处不大，固定工作距的机架其实更加实用牢靠
5.宠物DR专用的工作站软件
(13)首选正版的原厂提供的宠物DR专用工作站软件
(14)宠物DR专用工作站软件应该符合DICOM3.0的.国际标准，可连接PACS
(15)如果要第三方宠物DR专用软件，请确认是正版软件
6.整机
(16)选择自己够用，短期内不会被淘汰的性价比高的整机
(17)在性价比高的前提下，尽量选择保修时间较长的整机
(18)尽量选择部件和整机为同一生产厂家的整机，以确保整机的综合性能和快捷售后
7.厂家
(19)选择有较强的核心部件研发，整机开发和维护能力的厂家
(20)选择派原厂装机工程师前来装机和培训的厂家
(21)推荐选择整机生产厂家购买，也可选择正规授权的经销商，确保整机的品质和售后服务
3.分析
1.数字X光探测器
数字X光探测器是用来探测X光的。数字X光探测器能够将通过动物身体部位X光转换成数字影像。常见的数字X光探测器有以下三种：
(1)平板探测器
(2)CCD探测器
(3)CR探测器（又称IP板）
其中，平板探测器的量子转换效率最高，在相同的剂量下，平板探测器的图像质量最佳。CCD探测器的量子转换效率相对较低，CCD图像质量一般。CR探测器实际上是一款从胶片到数字X光探测器的过渡产品，需要先用IP板成像，然后再将IP的信号数字化。CR工作效率低，而且IP板容易有划痕。平板探测器目前已经成为宠物DR的最佳选择。数字X光探测器的像素并非越多越好，像素也并非越小越好。例如，不少CCD探测器有一千六百万像素，而一般的平板探测器只有九百万像素。但是只有九百万像素的平板探测器比有一千六百万像素CCD探测器要贵很多也好很多。同理，数字X光探测器也不是像素越小就越好。市场上的平板探测器的空间分辨率一般会在每毫米3.4至3.7个线对之间。平板探测器的空间分辨率高并不代表它能够看到更加精细的结构。因为空间分辨率高，即像素越小的探测器，在同等剂量的情况下，其密度分辨率会比较差，信噪比也会比较低。因此，我们一般认为平板探测器的像素应该在130-160微米之间比较合适。此外，请不要迷信进口平板探测器。进口的平板探测器中，只有为数不多的几款高价的探测器做得比较好。
我国这几年研发和生产能力在很多领域均取得了突飞猛进的发展，国产平板探测器比众多低端的进口平板探测器的性能更佳或者类似，但是保修服务更好更便捷。平板探测器一般还有非晶硅和非晶硒两种。非晶硅平板探测器比较不容易坏，对环境温度的要求也比较低。环境温度太高或太低都会导致非晶硒平板探测器不可逆的损坏。因为非晶硅平板探测器能够完全满足动物医学影像的需求，而且不容易损坏，寿命更长，是目前最主流的选择。平板探测器还有固定的，和移动的平板探测器。移动平板探测器一般尺寸较小（17×14英寸），方便拿来拿去，但是容易被盗或摔坏。固定的平板探测器一般尺寸较大（17×17英寸），能够满足各类常见宠物的成像需求，是宠物医院的最常见的选择。
2.高压发生器
高压发生器是为X光球管提供动力源的设备。通常高压发生器需要为X光球管提供5万到11万伏特的高电压，X光球管才能发出适合成像诊断的X光。高压发生器从工作频率来区分，一般分低频，高频，超高频高压发生器。低频的高压发生器实现起来比较简单，成本很低。只有最老式的胶片X光机还在使用低频高压发生器。数字X光机使用的几乎都是高频和超高频高压发生器。高频高压发生器的逆变频率大概在20Khz到50Khz之间，而超高频高压发生器的逆变频率在100hz到400Khz之间。逆变频率越高，高压发生器输出的电压的波动就小，因此输出的电压就越精准。高压发生器从对输入电压的要求来分，有3相380伏特和单相220伏特的高压发生器。大部分宠物医院只有单相220伏特民用供电。因此，如果读者想购买的宠物DR用的是3相380伏特的高压发生器，请先确定宠物医院是否已经接入了3相380伏特的特殊供电。接入3相380伏特的特殊供电的价格不菲。高压发生器从储能方面来分，可分为储能型和非储能型高压发生器。为了避免高昂的3相380伏特的特殊供电的接入价格，市场上也有储能型高压发生器。
储能型高压发生器可以使用普通的单相220伏特的民用电。但是它的制造比较复杂，成本高，其价格比非储能的高压发生器贵不少。一般来说，高压发生器的输出功率在一定的范围内确实是越高越好。高压发生器的输出功率越大，曝光时间可以越短，因此可以大大减少运动伪影。运动伪影是由于在X光曝光过程中，被拍摄物体有了运动或移动，导致图像中出现拖影或模糊的现象。使用20千瓦的高压发生器的曝光时间比5千瓦的高压发生器的曝光速度快四倍，可以大大减少运动伪影。高压发生器从形态来分有两种，即独立式和组合机头式高压发生器。宠物DR中使用的组合机头的体积较小，功率也比较低。组合机头的优点是体积小重量轻成本低。但其缺点也是功率小或太小，容易导致图像运动伪影。独立式高压发生器的优势是功率大，性能好，不容易有图像运动伪影。缺点是体积大，价格高。在实际宠物拍片的应用中，20千瓦左右的高压发生器基本上可以满足常见的大狗小猫的无运动伪影的拍摄。太低的高压发生器的输出功率，如小于5千瓦，基本上不应该使用。常见的组合机头的输出功率一般在在5千瓦和15千瓦之间，在拍摄中大型的狗时，容易产生运动伪影。
3.球管
球管是可以将高压发生器提供的超高电压的电能转换为X光的装置。球管可以从输出功率来区分。功率大的球管能够在剂量不变的条件下，完成曝光时间较短的拍摄，图像不容易因为运动而模糊。因此，使用功率大的球管能够有效减少甚至清除运动伪影。但是球管功率应该和高压发生器的功率相匹配。球管还可以从阳极的形式来区分。固定阳极球管只在很小功率时使用。功率大的球管一般都会使用旋转阳极球管。旋转阳极球管的优点很多，功率大，热容量大，散热快，寿命长。固定阳极球管的优点就是成本低，体积小。其缺点是功率小，热容量小，散热慢，寿命较短。组合机头一般多使用小功率的固定阳极球管。如果宠物医院不需要做移动拍摄，例如带着移动X光机去马场拍图，使用旋转阳极球管的宠物DR是好的选择。球管还可以从热容量来区分。固定阳极球管的热容量一般都很小，而旋转阳极球管的热容量一般就要大很多。一般宠物DR的热容量一般在100KHU到200KHU之间就可以完全满足日常的宠物拍片需求了。
4.机架
宠物DR的机架是指将检查床，数字X光探测器和球管连接在一起工作的装置。宠物DR的机架中的检查床主要有固定式的，和四向悬浮式的。固定式的检查床无法移动床位，医生需要移动宠物本身，才能调整拍摄体位。四向悬浮式的检查床方便床面朝着前后左右四个方向移动，让医生能够轻松调整拍摄体位。配有四向悬浮式的检查床的宠物DR是上佳选择。宠物DR的机架中的球管到探测器的距离又称工作距。绝大部分的宠物DR的机架采用固定的工作距，因为它完全能够满足拍片需求，而且比较牢靠，不易损坏。
5.宠物DR专用的工作站软件
宠物DR专用的工作站软件是宠物DR非常重要的部件。宠物DR专用软件的价格可能比普通的宠物DR的机架还要贵，值得重视。宠物DR软件最好是宠物专用的。宠物DR专用的工作站软件集成了各类宠物各个常见部位的拍片的推荐剂量，这个对减少废片量，提高图像质量，降低宠物的无谓的放射剂量十分重要。宠物DR专用的工作站软件最好要符合DICOM3.0的国际标准，可连接PACS。如果宠物医院将来会发展成连锁的，或将来要搞远程诊断，以及和别的宠物医院搞学术交流，就必须符合DICOM3.0。在选择宠物DR时，请最好选择那些能够提供原厂研发的宠物DR专用的工作站软件的生产厂家，确保宠物DR专用软件和宠物DR本身的配套性和统一性。如果一旦宠物DR硬件或宠物DR专用软件出现异常时，找原厂解决问题即可，没有硬件厂家和软件厂家互相推诿责任的烦恼。如果你喜欢使用第三方宠物DR专用软件，也必须让宠物DR厂家或供应商提供正版的证明，确保软件是正版的。有些不良经销商或厂家为节约成本可能会给你购买的宠物DR配上盗版的软件。但是盗版软件随时都有可能出问题。更有甚者，不少盗版软件会被植入病毒和木马，带来不必要的烦恼！
6.整机
整机虽然由主要部件来构成，但绝对不是由主要部件拼拼凑凑起来的。整机需要选用匹配度高的部件，并做好精细的整机联调的工作，才能有好的性能，长期的稳定性，和优良的图像质量。整机的选择还需要考虑性价比。读者需要能够分清什么是有效的有意义的需求，什么是伪需求，然后去伪存真。请选择自己够用的产品。在选择性价比高的整机的前提下，再选择保修时间较长的整机。
7.厂家
目前国内宠物DR的生产厂家有几十家。不少国内宠物DR的生产厂家没有任何核心技术，为纯粹的组装工厂。宠物DR的核心技术主要集中在，探测器，高压发生器，和宠物DR专用软件。判断一家公司是不是组装工厂只要看该公司有没有自主研发任何一项或几项宠物DR的核心技术即可。研发的核心技术越多，公司的技术能力和维修能力就越强。
为什么组装工厂和选择合适的宠物DR有重要的关系？因为厂家的选择和你的宠物DR的售后服务和维修息息相关：
(1)想赚快钱的纯粹的组装工厂有一个特点，那就是快进快出，没有能力技术或资金来做长期的研发投资。组装工厂很可能没有自己的研发或维修团队。如果机器出了问题，不管是否在保修期内，都会很麻烦。
(2)如果有些宠物DR的公司愿意自主研发核心技术，这些公司一般不会是急功近利的公司。这类公司会有自己的研发和维修团队。这类公司一般会派原厂的工程师来装机和培训。售后服务也会比较及时。
(3)请尽量选择宠物DR的整机生产厂家或正规授权的经销商购买。尤其是那些拥有宠物DR核心部件自主研发技术的厂家，基本上是准备长期为宠物DR市场提供设备和服务的，这样的厂家提供的质保相对值得信赖。
笔者期望此文能够起到抛砖引玉的作用，也欢迎大家指正以丰富此文的内容。更期望读者能够从中得到一些有用的信息，对选择宠物DR有益。
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