19例高龄外伤性肝破裂患者的临床分析
肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。
摘要：目的探讨高龄外伤性肝破裂的诊断与治疗方法。方法回顾性分析19例高龄外伤性肝破裂患者的发病特点、诊断治疗方法等临床资料，进行总结。结果非手术治疗6例，均治愈;手术治疗13例，其中治愈11例，术后死亡2例，1例因失血性休克、多脏器功能衰竭死亡，1例因严重颅脑损伤死亡。术后胆瘘1例，肝脓肿1例，肺部感染2例。住院时间15～46d，平均住院时间25d。结论高龄肝破裂患者病情凶险，病死率高，治疗过程中应选择个体化的治疗方案，同时注意处理合并伤及内科疾病。
关键词：外伤性肝破裂;诊断;治疗;高龄
外伤性肝破裂是腹部外科常见的急腹症，并且在腹部外伤中病死率最高[1]。而高龄患者因其各个脏器储备功能差、合并疾病多，救治难度更大，十分凶险。现将本院2005年1月～2014年12月收治的19例老年外伤性肝破裂的治疗情况报告如下。
一、资料与方法
1.1一般资料
根据中华医学会老年学会对于老年期的建议，以60岁以上为标准纳入19例患者进行临床分析。其中男13例，女6例，年龄61～82岁，平均年龄(68.2±3.2)岁。致伤原因：交通事故伤7例，滑倒跌伤9例，挤压伤2例，打击伤1例。合并伤：结肠挫伤2例，肋骨骨折13例，肾挫伤3例，血气胸3例，腹膜后血肿2例，颅脑损伤2例。合并基础病：糖尿病2例，高血压病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，脑梗死2例，冠心病2例。
1.2诊断依据与损伤分级
诊断依据：①右季肋部或右上腹外伤史;②右上腹腹膜炎体征;③不同程度的失血性休克表现;④右下腹诊断性腹穿，可抽出不凝血液;⑤彩超或上腹部CT检查提示肝破裂。肝脏损伤程度参照1994年美国创伤外科协会(AAST)提出的分级方法进行分类[2]：Ⅰ级-血肿：位于被膜下，不继续扩大，<10%的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度<1cm。Ⅱ级-血肿：位于被膜下，不继续扩大，占肝表面积的'10%～50%，肝实质内血肿直径<10cm。裂伤：肝实质裂伤深度1～3cm，长度<10cm。Ⅲ级-血肿：位于被膜下，>50%的肝表面积或继续扩大，被膜下或实质内血肿破裂;实质内血肿>10cm或仍继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度>3cm。Ⅳ级-肝实质破裂：累及25%～75%的肝叶，或在单一肝叶内1～3个肝段受累。Ⅴ级-裂伤：实质破裂>75%的肝叶，或在单一肝叶内超过3个肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。Ⅵ级-血管：肝脏撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。本组19例肝破裂患者分级如下：Ⅱ级2例、Ⅲ级12例、Ⅳ级4例、Ⅴ级1例、Ⅵ级0例。
1.3治疗方法
本组患者中非手术治疗6例，其他13例均为开腹手术治疗。开腹手术治疗方法包括单纯缝合术3例，肝填塞缝合术6例，肝部分切除术4例。
二、结果
非手术治疗6例，2例出现肺部感染，1例出现下肢深静脉血栓，最终均保守治疗治愈出院。6例患者中AAST分级Ⅱ级2例、Ⅲ级4例。
手术治疗13例，其中治愈11例，术后死亡2例，1例因失血性休克、多脏器功能衰竭死亡，1例因严重颅脑损伤死亡。术后1例患者出现胆瘘，保持通畅引流后治愈;肝脓肿1例，经穿刺置管引流后保守治疗治愈;肺部感染2例，保守治疗治愈。住院时间15～46d，平均住院时间25d。13例患者中Ⅲ级8例、Ⅳ级4例、Ⅴ级1例。
本组共19例患者，存活17例(其中AAST分级Ⅱ级2例、Ⅲ级12例、Ⅳ级3例)，死亡2例(其中Ⅳ级1例，Ⅴ级1例)。
三、讨论
3.1发病特点
经过对高龄肝破裂患者的临床资料进行回顾性分析，总结了如下临床特点：①自我防护能力差，或因合并多种内科疾病，在相同的生活环境中更易受伤害。本组患者中就有3例发病时合并不同程度的心脑血管疾病。②轻型致伤因素，可造成肝脏严重损伤。其原因可能是老年人腹部肌肉萎缩，腹壁防御能力减退，即使受力不大的一般性撞挤，也可引起腹部创伤[3]。③疼痛敏感性差、反应迟钝，为明确诊断及判断病情变化带来困扰。④老年人耐受性差，病情进展快，早期易出现休克。⑤合并多种疾病，手术风险大，术后恢复缓慢。
3.2救治过程中尽量做到早期诊断。诊断依据：①详细询问外伤史，受伤具体经过;②右上腹或右胸部皮肤挫伤，部分患者右侧季肋区肋骨骨折，右上腹压痛，局限性腹膜炎体征;③诊断性腹腔穿刺，必要时行多点穿刺可增加阳性率。本组19例患者中14例行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。④B超检查简单有效，联合CT诊断肝损伤的准确率>95%[4]。救治过程中对于多发伤患者，易掩盖肝损伤而漏诊，因此救治过程中应认真、全面检查，避免漏诊。
3.3治疗
3.3.1非手术治疗
绝对卧床休息，心电监护、氧气吸入、禁食水，必要时胃肠减压，留置导尿。深静脉穿刺置管，快速补液，抗休克治疗，应用止血药、保肝药、预防性应用抗生素，补充血容量，必要时补充红细胞、血浆、冷沉淀。观察生命体征及腹部体征变化。在维持循环稳定的情况下，高龄患者因其血管弹性差、脏器储备功能差，应注意补液量的控制，并记录每日液体出入量，预防心力衰竭等多脏器功能衰竭。要求绝对卧床休息至少2周，并且避免便秘、剧烈咳嗽等以免加重病情。保守治疗期间，一旦出现生命体征不稳定或腹腔积液进行性增加，立即行剖腹探查术。本组患者6例采取保守治疗，AAST分级Ⅱ～Ⅲ级，均得以痊愈。
3.3.2手术治疗
对于循环情况不稳定，已经证实腹腔出血，或怀疑合并腹内其他脏器损伤，需尽快行手术治疗，以免错过最佳治疗时机。彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流是外伤性肝破裂手术治疗的主要原则[5]。主要手术方法如下：①单纯缝合术：适合Ⅰ～Ⅱ级肝破裂，采用单纯缝合止血即可，效果理想;②清创后明胶海绵及可吸收止血纱布或大网膜填塞缝合术：适合Ⅲ级肝破裂，需行清创缝合，结扎破损的血管胆管，再用明胶海绵及可吸收止血纱布或带蒂大网膜填入肝脏创口内，肝创口予以褥式缝合，缝合时切忌遗留死腔。本组8例患者均采用此方法治愈;③肝叶(段)不规则切除术。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级肝破裂，肝实质损伤严重，应充分暴露肝断面所有断裂管道进行结扎，如果肝脏组织有大块破损或呈粉碎性破裂需行肝部分切除术。高龄患者，同时对于暂时无法彻底止血或进行复杂手术的，治疗过程中需要根据损伤控制性原则[6]，直接肝周填塞绷带或纱垫压迫止血控制活动性大出血，以争取治疗机会。
3.4术后处理
由于高龄患者脏器储备功能及耐受性差，所以术后极易出现肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、心脑血管并发症等。本组有1例患者术后出现急性期脑梗死，好在及时发现，经过相关学科会诊与及时的药物治疗，最终得以控制。术后治疗上需注意：①严密监测患者血流动力学变化，积极扩容、纠正水盐电解质紊乱及酸碱失衡，维持内环境稳定;②保持引流通畅，警惕腹腔出血等的发生，同时加强抗感染治疗，预防感染的发生;③多学科会诊协助治疗复合伤及内科疾病;④加强营养支持治疗。
综上所述，高龄肝破裂患者病情凶险，病死率高，治疗过程中应选择个体化的治疗方案，同时注意处理合并伤及内科疾病，这是提高治愈率、降低病死率的关键。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：405.
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[3]张中声，郑扶民，林增源，等.老年急腹症学.天津：天津科技翻译出版公司，1997：246-253.
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[5]陈郎飞，徐洪波，陶礼钧，等.肝切开缝扎及肝清创切除术治疗肝外伤的疗效评价.中华创伤杂志，2005，21(6)：470-472.
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