经皮椎弓根内固定治疗胸腰段椎体骨折
椎弓根是椎弓的一部分，起于椎体后上部，短而厚，与椎体方向垂直向后方突起，其外形呈弧性，与椎体、关节突和椎板融合在一起，椎弓根是组成椎间孔的组成部分，其上方有一较浅的切迹构成椎间孔的下壁，椎弓根下方有一较深的椎弓根下切迹构成椎间孔的上壁。
摘要：目的 探讨经皮椎弓根内固定技术治疗胸腰段椎体单纯骨折的技术应用的优越性。方法 28例胸腰段椎体骨折患者，采用经皮椎弓根内固定治疗，观察其疗效。结果 28例患者切口总长度为60～80 mm，住院时间为7～9 d，手术时间为40～65 min，术中出血量为50～80 ml。手术前后矢状位后凸Cobb角、矢状位指数、伤椎椎体前缘高度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 经皮椎弓根内固定术对于治疗无神经症状的单纯性胸腰段椎体骨折，创伤小，出血少，恢复快，骨折复位内固定疗效确切，值得临床应用。
关键词：经皮椎弓根内固定;临床疗效;胸腰段椎体骨折
胸腰段椎体是胸椎和腰椎之间的区域，活动度较大，外伤暴力等比较容易造成脊柱骨折。据临床文献报道，90%以上的脊柱骨折发生在胸、腰段，而极大部分脊柱骨折发生在T12～L2的'脊柱区域[1]。到目前，脊柱的后路切开复位内固定手术是治疗脊柱椎体骨折的最主要方法之一。临床文献报道，患者术后疗效比较满意;在坚强的内固定下，患者术后第2天就可以下床活动，能减少坠积性肺炎、深部静脉血栓、褥疮、泌尿系结石形成等长期卧床引起的相关并发症;能避免脊柱后凸畸形的形成及神经功能进一步损害的发生。但是，随着人们对术后生活质量要求的提高与科技的发展，同时对患者术后随访研究的深入发展，传统的手术方式受到越来越多的临床医师的质疑。开放性手术过程中，需要广泛剥离肌肉、韧带等椎旁软组织，术中需要相对比较长时间的撑开牵拉，造成肌肉及神经血管的广泛性损伤，术后造成肌肉缺血坏死、纤维瘢痕化，造成腰背部慢性疼痛、平背畸形及僵硬等术后并发症。为避免这些并发症的发生，近年来，开展的经皮椎弓根螺钉内固定技术，临床应用显示其有明显的优点，本院2009年10月～2012年9月采用经皮椎弓根内固定手术方法，治疗胸腰段椎体单纯压缩骨折患者共计28例，所有患者均取得优良效果，现具体报告如下。
一、资料与方法
1. 1 一般资料 选取脊柱骨病科室2009年10月～2012年9月收治的胸腰段椎体骨折患者28例，排除神经功能损伤的单纯性胸腰段椎体骨折患者。其中男21例，女7例，平均年龄34.6岁。受伤原因：建筑高处坠落伤18例，交通事故造成损伤10例。受伤椎体节段：T11椎体骨折4例，T12骨折13例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折1例。28例患者均为无神经损伤症状、单节段椎体骨折;手术不需要行椎管扩大、脊髓神经减压。
1. 2 影像学资料 术前常规检查胸腰椎椎体的正侧位X线平片、MRI检查、CT平扫及三维重建，全面了解患者椎体骨折的情况，排除脊髓神经损伤及椎管占位等病例。
1. 3 手术方法 所有患者均采取经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。本科采用的手术操作器械是国产空心椎弓根螺钉系统(北京富乐)。麻醉是经口气管插管，全身麻醉。对于轻度压缩骨折，采用腹部悬空，取俯卧过伸位体位复位，术前应用C型臂正、侧位透视，确认伤椎及上下椎体，在伤椎的上下椎体椎弓根体表投影处，用记号笔标记4处进针部位，手术过程中，分别沿标记处做长1.5～2.0 cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜;用钝性骨撬从肌肉间隙钝性分离，显露到关节突及横突。直视下，沿人字棘顶点进针，向内倾斜一定角度;进针原理同传统手术，在透视下，沿椎弓根外缘穿刺进针，穿刺针进入椎弓根内2 cm左右后，C型臂再次透视，确定穿刺针在椎弓根投影内，未穿破内侧骨皮质，不进入椎管;然后改侧位透视，确认穿刺针位置良好后，继续穿刺到椎体，拔出穿刺针针芯，插入导丝;然后取出穿刺针，在取出穿刺针的同时，要避免导丝随穿刺针拔出椎体;通过导丝，逐级置入扩大套筒，然后用5.5 mm空心丝攻，在导丝引导下扩大钉道;最后，在导丝引导下，将空心椎弓根螺钉拧入椎弓根和椎体内，取出导丝。C型臂透视，确认椎弓根螺钉位置良好后，用同样方法拧入另外3枚椎弓根螺钉。经皮下肌肉内，把2枚圆棒钛合金依次置入上下椎弓根螺钉尾槽中，拧紧一端固定螺帽，然后利用撑开器，在侧位透视下撑开骨折椎体，待伤椎椎体高度复位满意后，拧紧所有顶丝，分别1～2针全层缝合创口，术毕无需放置引流。
1. 4 围手术期处理 常规在术前30 min，应用第1次抗生素预防感染，手术后追加1次;术后第2天能佩戴支具或不用支具下地活动，避免长时间活动及弯腰负重，避免剧烈活动，并在床上行腰背部肌肉功能锻炼。出院后1年之内，出院后第1个月，以后每隔3个月，1年后每隔6个月进行门诊复查，门诊行手术部位正、侧位平片检查。
1. 5 观察指标 围手术期观察手术时间、手术切口长度、术中出血量等指标。术前、术后3 d、1个月、1年及末次随访时，复查术后平片，应用平片分别测量患者后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度指数的恢复情况。
1. 6 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
二、结果
除1例外，术后患者均获得11～30个月随访，平均随访时间为18个月。28例患者切口总长度为60～80 mm，住院时间为7～9 d，手术时间为40～65 min，术中出血量为50～80 ml。手术前后矢状位后凸Cobb角、矢状位指数、伤椎椎体前缘高度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术中、术后均未出现医源性脊髓神经损伤，术后到随访时，无明显并发症的发生。
三、讨论
越来越多的研究者建议对不稳定胸腰段脊柱骨折或伴有神经损伤患者及早进行手术治疗[2]，对于不稳定的胸腰椎骨折，目前治疗主要有前、后路2种途径。前路手术容易造成植骨不融合，假性关节形成等相关问题;后路开放内固定手术治疗脊柱椎体骨折也有许多问题，例如：手术时间长，创伤大、急诊手术出血多、术中需要广泛剥离椎旁肌肉、韧带等，对脊神经背支的损伤较难避免，住院时间长等问题。
近年来，有学者报告了经皮微创椎弓根螺钉内周定技术的应用情况，提出了微创治疗椎体骨折的优点。比如避免了损伤椎旁肌及其支配神经，能有效预防术后远期腰背肌肉功能丧失。创伤小，切口为4个1.5～2.0 cm的切口;出血少。对于经皮微创椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折技术，认为有以下优点：①手术小切口，创伤明显减小。手术后局部皮肤组织瘢痕减小，肌肉萎缩量及程度不明显。②手术操作流程逐渐简化，随着手术操作者技术熟练，空心椎弓根钉的应用，导航的普及，单钉置入时间由开始时的13～21 min缩短至1～2 min，透视次数明显减少，X线接触时间也由初学者的10 min减少至20 s左右。③脊神经背支可以得到有效的保护，一般不损伤关节突。④骨折椎体复位的问题，与开放性手术效果一样，手术对骨折椎体血运破坏极少，骨折处愈合比传统手术快，患者术后能早期下床活动和进行腰背部肌功能锻炼，避免了长期卧床可能引起的并发症，能早期出院恢复工作和学习。
本手术技术与传统的开放手术相比，本质上是相同的，并发症却明显减少。目前，技术操作已经成熟，但是初学者一般需要多次的X线下椎弓根定位，其定位过程对手术人员射线损伤较大，熟练的解剖基础为术者减少透视操作，能有效避免射线损伤。且横向连接杆对内固定的刚度没有明显影响。随着计算机导航与相关设备的配套完善，微创技术的进一步发展与普及，经皮椎弓根内固定技术能治疗所有单纯性椎体骨折，会有更为广泛的发展前景。
综上所述，经皮内固定术对于治疗无神经症状的单纯性胸腰段椎体骨折，创伤小，出血少，恢复快，骨折复位内固定疗效确切，值得临床应用。
参考文献：
[1] Robert WB，James DH，charles CB，et al. 成人骨折.裴国献，主译. 第6版.北京：人民军医出版社，2009：1270.
[2] 王人彦，华永均，陈金洪，等.经肌间隙入路单节段固定治疗胸腰椎骨折的临床研究.中国骨伤，2012，25(1)：42-46.
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