高龄老人原发性三叉神经痛的特点及治疗策略
[摘要] 目的 探讨高龄老人原发性三叉神经痛的特点及治疗策略。 方法 整群选取苏州九龙医院神经外科自2006年3月―2014年6月收治的20例高龄老人患者临床特点进行回观性分析，并且采取相应的治疗策略，术中全部患者分离粘连蛛网膜，行微血管减压术联合感觉根部分切断术进行治疗15例，仅进行微血管减压术5例。 结果 术后症状完全消失者15例，5例明显减轻。术后面部麻木5例，伤口局部皮下积液2例，伤口脑脊液漏1例，肺部感染1例，小脑肿胀1例，听力下降者1例，病毒性疱疹4例。予以相关治疗后好转。随访5～36个月，无复发病例，面部麻木患者生活不受影响。 结论 应用三叉神经微血管减压术联合感觉根部分切断术方案，充分分离蛛网膜粘连，三叉神经入脑干连接处(REZ区)充分减压，对改善患者预后起到决定性作用。
[关键词] 三叉神经痛;微血管减压术;高龄老人
三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是以面部发作性电击样或刀割样剧痛为特征的一组常见的临床疾病综合征，中老年居多，严重影响晚年生活[1]。根据WHO对老年人的定义和分类，将年龄段处于80～90岁的老人称为老老人(old old people)，即高龄老人。目前国内外关于高龄老人三叉神经痛的特点及治疗策略罕有报道。为探讨高龄老人原发性三叉神经痛的特点及治疗策略。该研究整群选取上海交通大学医学院苏州九龙医院神经外科自2006年3月―2013年6月收治的20例高龄老人患者临床特点进行观察，同时采取相应的治疗策略，总体疗效理想，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
该组患者20例，其中男9例，女11例，年龄80～89岁，平均84.6岁;右侧疼痛5例，左侧疼痛8例;II、III支疼痛5例，II支疼痛1例，III支疼痛7例。病程为16～96个月不等，平均65.3个月。所有患者曾经口服卡马西平药物治疗，剂量：0.6～1.2 g/d，经历三叉神经半月节和周围支封闭术者9例，射频治疗者2例，两项治疗均经历者3例，伽马刀治疗者1例。合并高血压者6例，糖尿病者3例，肝肾功能异常者2例，低蛋白血症者2例，入院后均行头颅核磁共振成像脑血管显影术(MRTA)检查。
1.2 方法
根据术前MRTA检查排除继发病因，同时观察是否存在责任血管。根据患者以前病史和目前体质安排超声心动图，24 h动态心电图，血气分析，四肢血管及胸腹部彩超检查。请麻醉科或相关科室会诊，评估风险，术前患者血压及血糖调控理想。术前与家属充分沟通，为了缓解术后症状，术中可直接行微血管减压术(microvescular depression，MVD)+感觉根部分切断(partrial rhizotomy，PR)。
患者气管内插管，全麻后，健侧卧位，枕下乙状窦后入路，行乳突后方直切口开颅，骨窗直径控制在1.5 cm，硬膜前缘暴露至乙状窦，上缘到横窦，倒T形剪开硬脑膜，缓慢释放脑脊液，锐性分解三叉神经全程周围的蛛网膜，逐步显露三叉神经根入脑干区，显露过程中保护岩静脉，找到责任血管后采用Teflon垫片隔开。如没有找到责任血管，仅有蛛网膜粘连，可考虑行感觉根部分切断(partrial rhizotomy，PR)，同时行MVD术。如果责任血管压迫严重，神经出现压迹，除MVD术外，也需行感觉根部分切断。手术中在三叉神经脑池段全程减压，关颅时严密缝合硬脑膜，尽量不予以人工硬膜和自体筋膜修补，自体骨粉填满骨窗，缝合皮肤肌肉，术后转入神经外科监护病房监测生命体征。
二、结果
2.1 术前患者整体评估
按照美国麻醉师协会(ASA)身体状态分级，20例患者ASAI级者12例，II级者有8例。术前基础疾病均予以控制。
2.2 术中探查及处理
20例患者中全部存在较为严重的蛛网模粘连，其中14例可见责任血管(小脑上动脉10例，椎动脉3例，岩静脉1例)，6例未见明显责任血管。责任血管均出现一定程度的动脉硬化，且与蛛网膜粘连，脑萎缩多见，暴露三叉神经根比较容易。全部患者均进行蛛网膜松解，有责任血管患者中血管粗大神经压迫严重的8例，和6例未见责任血管的患者均行MVD+PR术，6例可见责任血管患者，与家属沟通后1例行MVD+PR术，另外5例仅行MVD术+蛛网膜松解术。
2.3 手术后效果
术后症状完全消失者15例，5例明显减轻。术后面部麻木5例，伤口局部皮下积液2例，伤口脑脊液漏1例，肺部感染1例，小脑肿胀1例，听力下降者1例，病毒性疱疹4例。予以相关治疗后好转。所有患者均电话或门诊随访，随访期5～36个月，无复发病例，面部麻木患者生活不受影响。
三、讨论
3.1 高龄三叉神经痛的特点
三叉神经痛的确切病因至今尚不清楚，目前认为主要原因是血管压迫三叉神经根入脑干段，最有效的方法是将两者分开，即MVD，其安全性随着医学的进步已得到大部分学者认可[2]国内外对于老年原发性三叉神经痛治疗有较多报道，但是对于高龄阶段的老人却少有提及。对于这个特殊年龄阶段发病的患者临床表现我们认为有如下特点：①病程时间较长，往往在70岁以上发病，多选择非MVD术治疗，症状短暂缓解，但是在步入高龄阶段，症状再发，口服药物，射频，伽马刀等治疗均无效。Rye等[3]报道老年患者中高达60%～70%因不良反应和药性丧失而最终停药而寻求其他治疗途径，该组20例患者均有非MVD术治疗史，在高龄阶段再发或加重。②基础疾病较多并且复杂，患者长期服用降压降糖及控制血脂和血栓的药物，同时呼吸道及泌尿系统慢性炎症也是多见。③患者因长期疼痛折磨，影响晚年生活，尤其是睡眠饮食等基本生存方式无法保证，所有改善症状的意愿较强烈。④术中探查显示高龄老人脑萎缩，脑体积变小，三叉神经REZ区较长，脑整体下沉，血管迂曲加之三叉神经周围蛛网膜粘连较重，且血管硬化多见，因病程较长，神经接触性压迫机会增多，神经压迹明显。
3.2 手术前评估
微血管减压术(MVD)是一种安全和微侵袭的治疗方法[4-5]，也是治疗老年原发性三叉神经痛的理想方式。但是MVD术毕竟是全麻下的开颅手术，对于伴有各种长期慢性疾病的高龄老人来说是否能够耐受手术仍有争议。国内外文献报道老年患者的MVD手术安全与年轻患者相比并无差异[6]。影响手术效果主要有两个方面，即神经压迫的严重程度和症状典型程度[7]，但是老年患者手术后容易存在非神经系统的并发症。如面瘫，中脑梗死等，该组高龄患者也出现脑脊液漏，肺部感染，小脑肿胀，听力下降，病毒性疱疹等并发症，这些并发症说明不能认为高龄患者手术与其他年龄段一样安全。我们认为对于高龄病例，术前麻醉医师的评估十分重要，这与Javadpour等[8]的意见一致，他指出谨慎的选择病例，可见将并发症的发生率与病死率维持在与年轻病人相同的水平。该研究认为，对于高龄患者显微手术不能强求，术前经过详细评估，选择ASA处于I～II级的患者，在围手术期控制相关慢性疾病，并且将手术风险充分告知家属后再进行手术。
3.3 手术方式及术中的处理
在老年三叉神经痛手术方式的选择方面，国内外大多数选择MVD术，但是MVD术仍存在一定的'复发几率并且曾有报道[9]，对于老年患者应该尽早手术，若太晚手术，可能因患者身体因素丧失手术机会，并且会影响MVD术的效果。高龄患者因为种种原因在发病初期未予以MVD手术，丧失了一定的时机，MVD术对于此年龄段患者是否一定有效，值得继续探索。一般认为感觉根部分切断术只能作为老年患者的补充术式，因为术后面部麻木难以避免。对于无明显责任血管或减压不充分的患者才选择PR术。但是我们认为高龄患者病程较长，且非手术方法均有尝试，如果第1次MVD术术后无效或复发，那么这组年龄段的患者难以再次手术，因此该研究主张采用MVD+PR的方案治疗本年龄段患者。该组术后症状完全消失者15例，5例明显减轻。术后面部麻木5例，伤口局部皮下积液2例，伤口脑脊液漏1例，肺部感染1例，小脑肿胀1例，听力下降者1例，病毒性疱疹4例。予以相关治疗后好转。其中15例选择了MVD+PR方案，效果良好，且术后出现面部麻木均可忍受。该研究认为高龄患者蛛网膜粘连导致责任血管接触神经是发病的重要原因[10]，而血管压迫仍是主要原因。在手术过程中释放脑脊液应缓慢，充分分离蛛网膜，可以避免损伤蛛网膜中的细小血管，在三叉神经腹内侧寻找遗漏的责任血管，垫片不要太大，以免造成医源性压迫神经。感觉根切断时宁少勿多，以免造成严重的并发症。术中对于岩静脉主干注意保护，减少脑压板的牵拉，降低术后小脑肿胀和听力障碍的发生[11-12]。高龄患者皮肤肌肉生长缓慢，在开颅过程中减少使用电刀，严密缝合硬脑膜，术后自体骨粉封闭骨窗，皮肤肌肉分层严密缝合。术后监测生命体征，观察伤口愈合情况，保持水电解质平衡。
四、结语
高龄三叉神经痛治疗尚缺大规模回顾性分析，也没有一定的治疗指南，该研究认为凡是术前ASAI～II级的患者，基础疾病得到控制的前提下均可以手术治疗，手术中应用MVD+PR方案，充分分离蛛网膜粘连，REZ区充分减压，对改善患者预后起到决定性作用。
[参考文献]
[1] 程竞，傅先明，牛朝诗，等.老年原发性三叉神经痛微血管减压[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014，19(5)：215-218.
[2] Xia L， Zhong J， Zhu J， et al.Effectiveness and safety of microvascular decompression surgery for treatment of trigeminal neuralgia： asystematic review[J].J Craniofac Surg，2014，25(4)：1413-1417.
[3] Rye H，Yamamoto S，Sugiyama K，et al.Neurovascular decompression for trigeminal neuralgia in elderly patients[J].Neurolo Med Chir(Tokyo)，1999(39)：226-230.
[4] 侯高磊，张云鹤.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛55例手术结果分析[J].山东医药，2014，54(30)：80-82.
[5] 朱宏伟，胡永生，陶蔚，等.显微血管减压术治疗三叉神经痛长期疗效研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(2)： 66-68.
[6] 杜权，俞文华，朱强，等.微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛100例临床分析[J].浙江医学，2014，36(18)：1541-1543.
[7] Zhang H， Lei D， You C， et al. The long-term outcome predictors of pure microv ascular decompression for primary trigeminal neuralgia[J].World Neurosurg，2013，79(5-6)：756-762.
[8] Javadpour M， Eldridge PR， Varma TR， et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in patients over 70 years of age[J].Neurology，2003(60)：520.
[9] 朱晋，仲骏，李世亭.微血管减压术治疗三叉神经痛临床回顾[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009(8)：206-209.
[10] Zhong J， Li S T， Zhu J， et al.A clinical analysis on microvascular decompression surgery in a series of 3 000 cases[J].Clin Neurol Neurosurg，2012，114(7)：846-851.
[11] Zhong J， Zhu J， Sun H， et al.Microvascular decompression surgery： surgical principles and technical nuances based on 4 000 cases[J].Neurol Res，2014，36(10)：882-893.
[12] Chen GQ， Wang XS， Wang L， et al.Arterial compression of nerve is the primary cause of trigeminal neuralgia[J].Neurolog Sci， 2014，35(1)：61-66.
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