两种穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的应用研究
[摘要] 目的 研究探讨两种穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的应用。 方法 整群选取自2012年1月―2015年2月间于该院收治的行血液透析的肾功能衰竭患者66例，随机分为两组，绳梯组采用绳梯穿刺法进行穿刺，扣眼组采用扣眼穿刺法进行穿刺，对比观察两组的穿刺效果以及患者术后并发症。 结果 扣眼组的穿刺疼痛相比绳梯组的次数较少，且差异有统计学意义(χ2=71.38，P<0.05);扣眼组的穿刺成功率也要高于绳梯组，且差异有统计学意义(χ2=24.618，P<0.05)。扣眼组中形成血栓的患者例数为4例，而绳梯组形成血栓的患者例数为8例，两组的差异有统计学意义(χ2=8.427，P<0.05);扣眼组有内瘘狭窄或闭塞的患者例数为5例，而绳梯组有内瘘狭窄或闭塞的患者例数为12例，两组的差异有统计学意义(χ2=12.715，P<0.05)。结论 扣眼穿刺法相对于绳梯穿刺法具有一定优势，扣眼穿刺法可有效避免穿刺时的疼痛，可避免一些并发症的发生，如形成血栓、血管瘤以及内瘘狭窄或闭塞等，而且该方法可提高穿刺的成功率。
[关键词] 血液透析; 扣眼穿刺法; 绳梯穿刺法; 急慢性肾衰竭; 动静脉内瘘
血液透析(hemodialysis，HD)是一种急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方法，随着慢性肾功能衰竭发病率的逐年升高，其治疗上也得到了极大的重视，对于该病的主要治疗方法就是血液透析，也是终末期肾衰竭的替代治疗方法，对于减轻患者的疼痛以及维持患者的生命具有重要作用，而动静脉内瘘(AVF)保证了良好的血管通路[1]，其最主要的环节还在于穿刺方法的选择，选择一项合适的穿刺方法对于内瘘的使用寿命以及患者并发症具有一定影响，目前传统的穿刺方法有绳梯法、扣眼法以及区域法三种，临床中对于区域法已经不建议采用，由于其会引起一些并发症，而绳梯法和扣眼法是目前临床中较多采用的方法，该次研究，该研究者采用扣眼法和绳梯法作对比分析，从而研究其在临床中的应用价值，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
整群选取自2012年1月―2015年2月于该院收治的行血液透析的肾功能衰竭患者66例，男患者31例，女患者35例，年龄为25～68岁，平均年龄为(43.52±5.68)岁，血透时间为1～8年，平均血透时间为(4.36±2.47)年。所有患者随机分为两组，分别为绳梯组和扣眼组，分别行绳梯法穿刺和扣眼法穿刺。绳梯组33例，其中男15例，女18例，年龄(44.02±5.33)岁，平均血透时间(4.13±2.62)年;扣眼组33例，其中男16例，女17例，年龄(43.14±5.61)岁，平均血透时间(4.72±2.04)年;两组患者在年龄、性别以及血透时间等的组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比较性。
患者入组标准：排除内瘘皮肤接触感染以及穿刺部位有瘢痕的患者;排除合并恶性肿瘤的患者;患者均签署内瘘穿刺的知情同意书以及该次研究的注意事项告知书;排除患有严重心肺疾病的患者;内瘘通畅良好的患者。
1.2 方法
绳梯穿刺法：首先对患者采用常规的皮肤消毒，然后使用内瘘穿刺针进行旋转穿刺。穿刺前要对内瘘的长度寻找合理的穿刺点，分别进行动脉穿刺以及静脉穿刺，动脉穿刺的穿刺点应该选取在与内瘘吻合的5 cm处，针尖向心或离心方向根据具体情况而定，对静脉进行穿刺时，穿刺点选择与动脉穿刺点相距5 cm以上能够起到较好的效果，进针要与皮肤呈20°～25°进针，见回血后再将进针角度放低，最后要用生理盐水试一下是否通畅，穿刺成功后用胶布固定好穿刺针。
扣眼穿刺法：穿刺方式与绳梯法相同，要求护士使用利针每次采用同样的穿刺点进针，角度以及进针深度都要严格相同[2]，所以要求是一名资历较高的护士进行，透析完成后多次穿刺使穿刺点形成一条皮下通道，再次穿刺消毒，使用钝针从扣眼处慢慢推送，使其进入血管。两组患者的透析频率均为3～4次/周，每次经历4 h，穿刺针均采用尼普洛16号内瘘穿刺针，透析时根据出血以及凝血的情况进行全身肝素化或碳酸氢盐透析。
该次研究的观察指标：观察患者在15个月的所有穿刺经历，对比观察两组的.穿刺效果，指标包括穿刺的成功率、穿刺针孔渗血情况、穿刺疼痛。最后观察其并发症，包括皮下血肿、形成血栓、血管瘤、内瘘狭窄或闭塞的发生。
评价标准：(1)穿刺成功的标准：①一次穿刺成功，针尖进入皮肤后再次进入为一次穿刺成功。②有充足的血流量，也是就透析时透析机泵控血流量值在200 mL/min以上，监测压力处于正常范围内，静脉压值为80～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③穿刺点没有血肿、渗血的情况发生[3]。(2)疼痛强度的标准判定：采用疼痛强度量表，此方法需患者配合描述0-10级的疼痛强度，轻度疼痛(0～3级)，中度疼痛(4～6级)，中度疼痛(7～10级)[4]。该次研究以中度疼痛以上为疼痛标准。以上评定均由两名经验丰富的医师通过穿刺成功标准对穿刺结果进行评定，并评判患者的疼痛强度。
1.3 统计方法
采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，组间计数资料的比较采用χ2检验的方法，当P<0.05时，为差异有统计学意义。
二、结果
两组患者的穿刺效果对比结果显示，在穿刺成功率(χ2=24.618，P<0.05)。穿刺疼痛比较中差异有统计学意义(χ2=11.38，P<0.05)，在穿刺渗血比较差异无统计学意义(χ2=0.156，P>0.05)。见表1。
表1 两组患者的穿刺效果对比
两组患者动静脉内瘘并发症发生情况的结果显示，在皮下血肿(χ2=0.416，P>0.05)、血栓形成(χ2=8.427，P<0.05)、内瘘狭窄或闭塞(χ2=12.715，P<0.05)比较中，差异均有统计学意义(χ2=16.542，P<0.05)。见表2。
表2 两组患者动静脉内瘘并发症发生情况对比
三、讨论
血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性肾功能衰竭的主要替代治疗方式，它主要是通过一些人工通道将体内的血液与体外的纯净透析液进行交换，通过弥散和对流的方式对物质进行交换，从而达到清除体内的代谢废物以维持电解质和酸碱的平衡，同时该方法也清除了体内多余的水分，最终将净化的血液回输至体内。血液透析有效的维持了慢性肾衰竭患者的生命，但是其过程中死亡的风险仍存在[5]，随着现代透析技术的不断发展，对于血液透析该研究者也做出了很高的要求。动静脉内瘘是一种主要应用于血液透析治疗的动静脉内外科手术，是血管吻合的小手术，其原理是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，吻合后的静脉中会流动着动脉血，从而形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘是维持性血液透析患者的最常用的血管通路，其具有安全、减少感染机会和血流量充分等优点。良好的血管通路不仅能够保证透析的顺利进行，也能够保证血液透析患者的透析充分性、长期生活的生存质量[6]，特别是对于尿毒症患者，保持内瘘的通畅起到至关重要的作用。