AHHD对腹腔手术患者机体内环境的影响
[摘要] 目的 用乳酸钠林格氏液(LR)和万汶(V)行AHHD，研究腹腔手术患者机体内环境的变化。方法 选择2009年1月―2014年12月腹腔手术病例66例， 信封法随机分为万汶组(V组，n=33)，林格氏液组(R组，n=33)。分别行AHHD。对比观察机体扩容前后的扩容情况、CVP、电解质、血常规及酸碱平衡变化。结果 两组间扩容率、CVP、Ca2+、K+差异有统计学意义(P<0.05)，两组间扩容时间、HB、BE、HCT、 HCO3_ 、pH变化差异无统计学意义(P>0.05)。扩容后，扩容率：V组(23.6±9.2)%， R组(10.0±5.9)%，两组间比较差异有统计学意义(t=2.4950，P<0.05)， CVP：V组(14.3±3.3) mmHg，R组(9.2±3.5) mmHg，两组间比较差异有统计学意义(t=2.5535，P<0.05)。K+：V组(3.9±0.8)mmol/L，R组(4.3±0.5)mmol/L。 结论 ①AHHD万汶扩容效果明显优于林格氏液。②AHHD可致CVP显著增高。③AHHD万汶可致低血K+、低血Ca2+。
[关键词] AHHD;机体内环境;腹腔手术
当前血源紧张有限，异体血输入有可能造成许多并发症[1-2]，尽量减少术中失血是临床需解决的问题。目前很有效的方法之一是血液稀释。它可使术中血细胞及其他成分减少损失[3-4]。急性高容量血液稀释(AHHD)是术前输入液体，机体快速扩容20-25%，用等量的晶体液或胶体液来补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，始终保持血容量达到术前高容状态。加深麻醉降低心脏负荷、降低血压减少了实际出血量[5-6]。全麻下行AHHD能氧供增加、扩容充分。胶体液、晶体液快速输入利于维持循环功能的稳定、改变血容量相对不足状态[7-8]。目前广泛应用的血浆代用品是羟乙基淀粉。6%羟乙基淀粉溶液130/0.4(简称万汶Voluven)它扩容同时补充细胞外液，扩容维持血浆胶体渗透压可达4～6 h，对于组织氧供、微循环亦能改善[9]。AHHD对腹腔手术患者机体内环境可能产生影响，现整群选取并分析2009年1月―2014年12月间该院腹腔手术66例患者的临床资料，报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
病例选择：①美国麻醉学会(American society of anesthesiology， ASA)病人分级I～II级，拟施胃肠道、肝胆、子宫择期手术病人66例，其中男性38例，女性28例，年龄在30～68岁，体重48～79 kg。②血红蛋白≥110 g/L，红细胞压积(HCT)≥36%，凝血功能正常，心肺肝肾功能正常，水电解质、酸碱失衡正常，近期未使用利尿剂、无高血压、糖尿病。③信封法随机分组：万汶组33例(男19例、女14例)、林格氏液组33例(男19例、女14例)。
1.2 方法
术前准备：禁食水8～12 h，用乳酸钠林格氏液6～8 mL/kg补充丢失的液体。麻醉方法：均实施全麻复合硬膜外麻醉。术中控制呼吸，呼吸频率为12次/min，吸呼比1：2，潮气量为10 mL/kg，为排除术中呼吸对血气、pH值影响，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg范围。等量的晶体液或胶体液补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，保持血容量达到术前高容状态。运用双变量稀释法。考虑体重、初始HCT值可能对扩容量的影响，规定了预期的靶HCT值、使扩容量更加准确化、个体化。
1.3 数据监测
采用GEM Premier3000电解质及血气分析仪监测有关电解质及血气指标的`变化。
1.4 统计方法
采用SPSS 13.5软件对数据进行分析。单因素方差分析组间数据。
二、结果
2.1 两组病例一般情况对比
病人从年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组病例一般情况对比(x±s)
2.2 两组病例扩容情况比较
扩容时间差异无统计学意义(t=0.1956，P>0.05)。扩容完成差异无统计学意义(t=1.8937，P>0.05)， 扩容后30 min，差异无统计学意义(t=2.4950，P>0.05)， 扩容率V优于R。见表2。
表2 两组病例扩容情况比较(x±s)
2.2 两组病人CVP电解质变化
CVP较AHHD前升高，差异无统计学意义(P>0.05)，V高于R，两组病例对比有差异无统计学意义(t=2.5535，P>0.05)。离子变化：V组：Na+、Cl-均升高，差异无统计学意义(P>0.05)，K+、Ca2+降低，(P>0.05)。30 min后K+显著降低，R组：Na+降低(P>0.05)，Cl-、Ca2+、K+差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组病人CVP、电解质变化(x±s)
2.4 血常规及酸碱平衡变化
V组：HB、PH、 BE、HCT、 HCO3-、 Lac-、 PaCO2 均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。R组： HCO3-、HB 、BE、HCT降低，差异有统计学意义(P<0.05)，pH差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组病人扩容前后血常规及酸碱平衡变化(x±s)
AHHD万汶扩容效果明显优于乳酸钠林格氏液。AHHD可致CVP显著增高。AHHD万汶可致低血K+、低血Ca2+、轻度代谢性酸中毒。
三、讨论
3.1 AHHD前后血流动力学变化
万汶是等张的氯化钠胶体溶液，扩容效果佳，扩容效应是1：1，血管内半衰期长。乳酸钠林格氏液为成份与细胞外液相似的晶体液，在血管中大部分进入组织间隙，只有1/3滞留以维持血容量20～40 min。血容量增加必然导致CVP增加。万汶为胶体液、林格氏液为晶体液，故V扩容效应优于R。林格氏液滞留血管量少、时间短，呈一过性扩容。Veyama等[10]认为在输入大量乳酸钠林格氏液约30 min后仅有28%的复方乳酸钠存留在血管内，而大量输入晶体液会导致组织水肿，微循环不足。血液稀释后HCT下降使血液粘滞度下降，血流加快，心输出量增加，心律改变不明显。AHHD可保持循环稳定纠正因血管扩张导致的血容量相对不足[11]。另外扩容速度加快会加重心血管的负担，心脏病患者扩容时一定要慎重。
3.2 AHHD前后血常规、酸碱平衡、及电解质变化
正常人体细胞外液中Na+ 和Cl-比为1.4：1，酸碱平衡紊乱即Na+和Cl-比例失调。血液中Cl-升高时，HCO3-将降低，为维持电荷的均衡HCO3-转移到细胞内。BE的降低说明患者体内存在代谢性酸中毒。近年来的研究表明含盐溶液可引起高氯酸性酸中毒[12]。V组：PH、BE、HCO3-、Lac-、PaCO2均降低，Na+，Cl-均升高，符合高氯酸性酸中毒。万汶不含K+，pH值为4.0～5.5，Na+，Cl-含量均为154 mmol/L，Cl-量远高于血浆。AHHD完成时血Cl-升高，pH、HCO3-、BE均降低，并造成稀释性低钾。R组：PaCO2、pH 变化不大。HB、HCO3-和BE降低， Lac-先升高后降低，Na+降低，Cl-、K+、Ca2+无显著变化。LR与细胞外液相似，含Na+ 130 mmol/L， K+4 mmol/L， Cl-109 mmol/L。AHHD后除有轻度的稀释性低钠外，K+、Cl-无变化。快速大量输入LR会出现稀释性代酸。有文献报道如果快速大量输入LR20 mL/(kg・h)，总量达3 700～6 500 mL，则术后会产生酸中毒[13]，肝脏可以代谢LR中的乳酸盐成HCO3-，稀释效应得到缓解，故输入R不会出现代谢性酸中毒。万汶组血K+、Ca2+降低属于稀释性低血钾、低血钙。镁离子缺乏可致缺钾，补钾时补镁有利于纠正低血钾。机体对低血钙代偿弱，需及时纠正。