伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的长期疗效分析及心理护理
随着显微外科的出现及颅底手术技术的发展，三叉神经功能损伤发生率仍较高，永久性颅神经功能障碍发生率为13%～86%[1]。伽玛刀作为一种微创治疗手段，在颅内良性肿瘤的治疗中已取得良好疗效。近年来我院开展了三叉神经鞘瘤放射外科治疗。现对经我院伽玛刀治疗的30例三叉神经鞘瘤的长期疗效分析及心理护理情况汇报如下：
一、资料与方法
1.一般资料：从2005年10月至2010年10月，沈阳解放军第四六三医院伽玛刀中心应用伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤患者50例，其中38例获得完整的随访资料，随访率76%。其中男26例，女12例，男女比例1：0.46。发病年龄18～77岁，平均年龄47.1岁。36例(72%)为开颅手术后复发或残留，14 例(28%)经磁共振成像(MRI)诊断， 由于有手术禁忌证或拒绝开颅手术而首选伽玛刀治疗。
2 .症状和体征：临床表现以三叉神经受损症状为主，常伴其他脑神经麻痹，未发现家族史病例。其中病侧面部麻木、感觉减退22例，面部疼痛8例，咀嚼肌功能障碍及萎缩12例，颅内压增高症状8例。肿瘤情况： 影像学检查病人术前均行头颅MRI 检查，肿瘤位于左侧23例，右侧27例。肿瘤呈类圆形、哑铃形或不规则形，最大径1.5～4.8 cm，平均3.5 cm。肿瘤实性32 例，伴囊变6例，瘤内陈旧出血8例，液化坏死4例。所有病灶未见钙化。头颅CT 平扫示病灶为等或稍高密度，发生囊变坏死或出血时呈低或高密度。头颅MRI 在T1扫描呈稍低或等信号，T2扫描呈稍高或等信号，增强扫描病灶明显均匀强化，囊变部分不强化，囊壁可见强化。肿瘤边界清晰，边缘光整，占位效应明显，周围脑组织无水肿带或轻度水肿带。
3.治疗方法：在局部麻醉下安装Leksell 立体定位头架， 采用德国SIEMENS1.5T 磁共振定位，T1加权像轴位增强薄层扫描，层厚3 mm。用深圳玛西普公司生产的Masep―SRRS型伽玛刀， 扫描图像传输至TPS治疗计划系统，常用8mm 准直器(偶用4、14 mm 准直器)，根据肿瘤部位及邻近的敏感组织， 采用40% ～ 50%的等剂量曲线， 平均边缘剂量为12～ 16( 14) Gy， 平均中心剂量为26～ 40( 31.4) Gy ， 平均等中心点为2～ 10( 6) 个。
二、结果
本组50例患者，其中38例获得完整的随访资料，随访率76%，随访时间1.5～ 5年。
1. 临床评价： 好转30例( 79% ) 、无改善6例(16% ) 和加重2例( 5.3% ) 。
2. 影像学评价： 基本消失5例、缩小28例、无变化5例、增大0例， 肿瘤控制率为100%。
三、护理
1 伽玛刀治疗前患者心理特点及护理
1.1 紧张、焦虑：多数患者并不了解三叉神经鞘瘤属于良性肿瘤，对伽玛刀这项技术是陌生的，有的患者盲目乐观，以为包治百病;有的则持怀疑态度，信心不足。患者对治疗环境的陌生，唯恐治疗中出现危险。以致多数患者都有不同程度的紧张、焦虑的表现。
1.2 护理对策：①热情服务、加强宣传教育，从患者进入治疗中心，护理人员就要主动热情接待，详细介绍中心环境，并通过发放宣传材料、现场参观等方式，向患者及家属详细地介绍治疗过程、治疗费用，使其对伽玛刀治疗有初步的理解。指导患者如何配合医务人员，消除患者的陌生感。以优质的服务、温和的态度打消患者的疑虑，建立良好的关系，有助于进一步的沟通和治疗。②伽玛刀是一项较新的治疗方法，大多数患者对其治疗原理及方法不甚了解，对伽玛刀治疗信心不足。让患者了解伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的疗效及预后，了解伽玛刀治疗的安全性、微创性、可靠性[2]。从而使患者打消疑虑，消除紧张、焦虑的心情，建立战胜疾病的自信心，愉快地配合医生顺利进行治疗。③耐心细致的解答患者及家属的各种疑问，与其建立融洽信任的医患关系。及时了解患者及家属的心理状态，采取有效措施予以解决。
1.3 以患者为中心，个体化分析及辅导：三叉神经鞘瘤患者病情轻重不一，症状也多样，而且由于不同的工作、家庭等情况，其情绪状态往往不同，而针对个体患者、有区别的对症的心理辅导是必需的。
2 伽玛刀术中心理护理措施
2.1 定位护理配合：当患者推入治疗室带头架时，是伽玛刀治疗中关键的一步，也是患者接受伽玛刀治疗最痛苦的时候，此时应向患者解释带头架的重要性。①告诉患者可能出现不适感，但可以承受，治疗后一般不会留有瘢痕。②头部皮肤消毒，0.5%利多卡因局部麻醉。③协助医生上头钉，固定立体定向头部框架。保持患者的头部正直，两眼平视。密切观察患者全身及局部反应。此过程会有疼痛，应向患者解释，使患者心理上有所准备。在上头架时，护士守在患者身边与患者交谈，分散患者注意力，使其更好地配合，以此降低患者的紧张与不适感。并观察患者有无疼痛剧烈难以忍受，或是否有出冷汗等症状，若出现上述症状，应立即停止操作，使患者平卧，必要时给予吸氧、输液、心电监测等，待症状消失后再继续操作。④由2 名医务人员陪同，行扫描定位。进入磁共振室前应询问患者身上有无金属物品，以免带入后影响影像、损坏机器和损伤身体。扫描前要检查磁共振与适配架是否吻合，激光灯与定位图框十字是否重合，严格调节定位图框的平衡，保证其横平竖直、精确定位。静脉滴注造影剂时应观察患者的反应，如有不适，应暂停扫描。扫描完毕后，可酌情让患者少量进食、饮水。当患者带着头架等待医生制定出治疗计划才能照射时，部分患者由于带头架时间较长(约1～2h)，表现出头痛、头胀、倦怠、精神萎靡，部分患者则表现出情绪急躁，希望尽早治疗，尽快去掉头架，需要和患者沟通、解释。
2.2 治疗时护理配合：①安置患者于治疗体位，麦克风置于胸前。上肢不能上举，以防发生意外。不配合的患者可适当使用约束带。②根据治疗计划，调节坐标、伽马角、准直器，核对无误后，关闭防护门，开始治疗。③通过监视器，密切观察患者的状态。④在实施治疗的过程当中，为了消除患者的恐惧与孤独感，护士可通过对讲系统与患者交谈，询问患者的感受，有无不适等，并可适当播放轻松的背景音乐，帮助其稳定情绪，使治疗顺利完成[3]。
3 术后护理措施
伽玛刀治疗完毕后，配合医生拆卸头架，局部创口以碘酊消毒，给予纱布绷带加压包扎，3d 后去除绷带。嘱1周内不要洗头。伽玛刀治疗安返病房后，注意观察患者意识及生命体征的变化，做好记录。注意观察头部伤口情况，有无渗血，向患者说明加压包扎的必要性，对于伤口疼痛者可给予止痛片口服，以缓解症状。对患者出现头晕、恶心、呕吐、精神不振、乏力，应首先考虑为伽玛射线急性放射反应，嘱患者保持情绪稳定，加强营养，提高机体免疫力，减轻机体对放射线反应的程度。常规应用脱水、止痛药物，多数患者症状消失。同时告诉患者，他在治疗过程中表现的非常坚强，与大夫配合很好，使手术顺利完成。鼓励患者战胜疾病的勇气，使患者在今后的.生活中身心都健康。
四、讨论
随着显微外科的出现及颅底手术技术的发展，三叉神经鞘瘤至少70%可做到全切或近全切除，但三叉神经功能损伤发生率为38%～75%，永久性颅神经功能障碍发生率为13%～86%[4]。从文献来看，伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的肿瘤控制率比较满意。1999年Huang等[5]报道了伽玛刀治疗16例三叉神经鞘瘤，肿瘤周边平均剂量15Gy(12～20 Gy)，平均随访44个月，9个肿瘤缩小，7个肿瘤未增大，肿瘤控制率为100%。本组病例实施剂量主要根据肿瘤的分型、大小、与脑干、视神经、视交叉的关系实施照射剂量，原则上大肿瘤小剂量，小肿瘤大剂量。本组肿瘤周边剂量12～16 Gy，平均14 Gy。肿瘤中心剂量26～40 Gy，平均31.4 Gy;覆盖肿瘤的等剂量曲线为40%～50%，本组随访影像显示伽玛刀治疗后肿瘤基本消失的5例(13.2%)，肿瘤体积萎缩的28例(73.7%)，体积较伽玛刀治疗前无明显改变的5例(13.2%)，体积增大的0例(0%)，肿瘤总控制率100%。伽玛刀对改善患者临床症状方面，多数患者可获得症状缓解。通过实施心理护理、病情观察及出院指导，提高了患者对疾病的认识，融洽了医患关系，使患者愉快地接受治疗，促进患者康复。我们的经验是：医生不仅要关注于治疗的策略和过程，术前做好心理护理，使患者消除恐惧、紧张、焦虑等不安情绪;术中保持头架固定，指导护士做好患者的防护工作，并加强病情的观察;治疗后指导亦不容忽视。总之，随时了解患者的心中所想并加以引导，是成功治疗所必需的。
参考文献：
[1] Sun J， Zhang J，Yu X， et al. Stereotactic radiosurgery fortrigeminal schwannoma： a clinical retrospective study in 52cases. Stereotact Funct Neurosurg，2013，91(4)：236-242.
[2] 李萍.周佩如.陈少丹. 伽玛刀治疗听神经瘤的护理. 广东医学，2009，30(11)：1760-1762.
[3] 张炜，张霞. 伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者的护理. 解放军护理杂志，2011，28(5B)：44-45.
[4] Day JD，Fukushima T.The surgical management of trigeminal neuroma[J].Neurosurgery，1998，42(2)：233-240
[5] Huang CF，Kondziolka D，Flicking JC，et al.Stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas[J].Neurosurgery，1999，45(1)：11-16.
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