经颅多普勒辅助脑梗死溶栓治疗的临床研究

经颅多普勒辅助脑梗死溶栓治疗的临床研究

　　【摘要】 目的：研究经颅多普勒(TCD)联合r-tPA静脉溶栓(简称溶栓)治疗大脑中动脉脑梗死的有效性和安全性。方法：选取2013年2月-2014年9月在大连市友谊医院神经内科住院的大脑中动脉急性期脑梗死且符合溶栓标准的患者62例，分为试验组和对照组，试验组予溶栓联合TCD监测2 h，对照组予溶栓治疗。比较两组血管再通率、2周和3个月神经功能缺损(NIHSS、BI指数)、并发颅内出血和死亡情况。结果：试验组血管再通率显著高于对照组(60.0% vs 34.3%)，其2周和3个月时的神经功能缺损程度(NIHSS、BI指数)均较对照组显著改善;联合TCD也造成颅内出血和直接相关死亡率的增加，但症状性颅内出血同对照组比较差异无统计学意义。结论：TCD联合溶栓治疗在血管再通率，短、中期的神经功能恢复方面均优于单纯溶栓，且死亡率两组相当，是安全有效的措施。

　　【关键词】 经颅多普勒(TCD); r-tPA静脉溶栓; 安全性; 有效性

　　缺血性脑血管病已经成为我国人群死亡和残疾的首要原因，静脉溶栓是经循证医学证实疗效确定、被国内外指南作为1级推荐的的治疗措施之一[1]，能较快地实现脑部缺血部位的血运重建，可使患者的良好预后提高40%～45%，但这一结果仍同临床需求有较大差距，因此，寻找安全、更强效的治疗方法成为脑血管病专业人员不断努力的方向。

　　经颅多普勒(TCD)是广泛应用于颅内血管狭窄的评估、栓子监测等多个领域的检查[2]，在监测静脉溶栓过程的颅内血流时偶然发现其可能增加静脉溶栓的效果，其后的一系列国外研究也显示出其增加血管再通率、增加良好预后的趋势，同时并不增加症状性颅内出血的发生风险，但在国内还没有较大样本的TCD联合r-tPA静脉溶栓的应用和研究结果报道。

　　本研究利用TCD同r-tPA静脉溶栓联用治疗大脑中动脉脑梗死急性期的患者，将临床上两种成熟的技术结合起来，观察其在中国患者群中的有效性和安全性，为今后进一步应用推广提供临床证据。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2013年2月-2014年9月在大连市友谊医院神经内科住院的大脑中动脉急性期脑梗死且符合溶栓标准的患者62例，分为试验组30例，对照组32例。其中男36例，女24例，年龄50～81岁，平均(72±6.7)岁。发病至治疗开始时间为2.5～4.5 h。NIHSS评分2～21分，平均(12±4.8)分。两组患者的性别、年龄、发病至溶栓时间、基线NIHSS评分及病变的部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

　　1.2 诊断标准 急性脑卒中的诊断符合2005年《中国脑血管病防治指南》，全部病例均经头颅CT/MRI扫描证实为大脑中动脉供应区梗死，静脉溶栓标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[1]。

　　1.3 方法

　　1.3.1 两组均在溶栓前、溶栓后2 h进行急诊床旁TCD检查前循环，使用“超声捷径方案”，采用“溶栓脑缺血分级(TIBI)”评价脑血流情况[3-4]。

　　1.3.2 试验组在r-tPA 0.9 mg/kg体重剂量标准流程静脉溶栓的同时使用床旁TCD设备2 MHz探头在患侧大脑中动脉监测2 h(监测部位设在发现残余血流信号接近无信号区域)。

　　1.3.3 对照组在r-tPA0.9 mg /kg体重剂量标准流程静脉溶栓的同时使用床旁TCD设备安慰剂监测2 h。

　　1.3.4 病情变化 疑有颅内出血时停止溶栓和TCD检测，并立即复查头CT，溶栓后24 h复查头CT。

　　1.3.5 按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》及临床路径要求进行急性期管理、功能康复、二级预防和随访。

　　1.3.6 临床评估溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后2周的NIHSS评分，发病3个月的NIHSS评分、BI指数，2周和3个月的死亡例数和死亡率，颅内出血例数和症状性颅内出血例数、发生率。TCD评估溶栓前、后患侧大脑中动脉TIBI分级。

　　1.3.7 关键技术

　　1.3.7.1 溶栓脑缺血分级(TIBI) 0级：无血流信号，不能发现有节律的脉动血流信号。1级：微弱血流信号，收缩峰时间和流速异常，舒张期无血流信号。2级：钝波形血流信号，收缩峰上升平坦，PI<1.2，MFV<30 cm/s。3级：衰减的血流信号，收缩峰上升正常，舒张期末有血流，MFV比健侧降低>30%。4级：狭窄血流信号：MFV>80 cm/s并且较对侧增高>30%。5级：正常血流信号;双侧MFV差值<30%，波形和健侧相似。

　　1.3.7.2 血管再通情况判定 0～1级：完全闭塞。2～4级：部分闭塞。5级：完全再通。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件进行分析。分析：两组溶栓后2 h TCD监测患侧MCA有无再通、再通程度(部分、完全);两组在溶栓后24 h、2周这两个点NIHSS评分变化的差异;两组在溶栓后2周内颅内出血和症状性颅内出血发生率的差异;两组在溶栓后2周、3个月这两个点的死亡率的差异;两组在溶栓后3个月BI指数的差异。计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1 溶栓前、溶栓后2 h分别对两组进行TCD检查，并用“溶栓脑缺血分级(TIBI)”评价脑血流情况，结果见表2。在30例试验组中，完全闭塞的3例溶栓后2 h监测可见2例好转为部分闭塞，24例部分闭塞中有12例血流程度部分改善，4例完全再通，即存在血流障碍者18例(60.0%)有改善;在32例对照组中，完全闭塞的2例溶栓后均无改善，部分闭塞中有7例血流程度部分改善，4例实现完全再通，即存在血流障碍者11例(34.3%)有改善。试验组有脑血流改善更佳的趋势，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 两组在溶栓后24 h、2周时NIHSS评分、颅内出血，3个月时BI指数、死亡率情况，见表3。两组在溶栓后2 h和2周进行神经功能缺损测评NIHSS评分均较溶栓前明显降低(P<0.05)，且试验组改善均较对照组明显(P<0.05)。对照组发病后3个月BI指数较试验组有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。发病3个月内试验组和对照组各有1例死亡。

　　2.3 两组溶栓后24 h颅内出血情况见表4。两组在静脉溶栓治疗后均出现3例颅内出血，发生比例分别为试验组10.0%，对照组9.3%，试验组略高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。其中症状性颅内出血试验组为6.67%，对照组6.25%，差异无统计学意义(P>0.05)。