以髓芯减压为基础“保髋”治疗早中期股骨头坏死
【摘 要】 近年来，各种改良的髓芯减压术被证明是股骨头坏死保留关节治疗中最常用的手段。在坏死早期股骨头塌陷及软骨破坏发生前，髓芯减压术被认为是一种可靠的治疗方法，且髓芯减压方法简单易行，即使远期治疗效果不理想对人工全髋关节置换也无影响。文章结合近年来国内外相关文献，对髓芯减压为基础“保髋”治疗早中期股骨头坏死展开综述，就其存在问题提出讨论并对研究现状进行展望。
【关键词】 股骨头坏死;髓芯减压;保髋;早中期治疗;综述
股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由于股骨头血供中断后引起骨组织坏死及自我修复，从而导致股骨头结构发生改变，引起股骨头塌陷、软骨破坏，最终造成髋关节疼痛及活动障碍的疾病[1-6]。尽管临床上有很多治疗早期ONFH的方法[7]，但现阶段仍未完全明确ONFH病因及发病原理，因此何种治疗方法疗效更佳仍无定论。ONFH早期治疗旨在保留患者的股骨头，延缓关节置换的时间[8]。股骨头塌陷一旦发生，只能行髋关节置换手术，而人工关节一旦发生磨损和松动，可能要经历二次甚至多次关节翻修手术，给患者带来更多的压力和痛苦。髓芯减压联合多孔钽棒植入、自体骨髓移植、植骨及中医药用于治疗早中期ONFH均有较好疗效。
1 单纯髓芯钻孔减压
股骨头内血流改变引发的髓腔内压力持续升高会导致骨质缺血坏死，并且这个过程是不可逆的，因此髓腔内压力升高被认为是缺血性ONFH发生的病因及早期表现[9]。髓芯钻孔减压的目的在于降低升高的髓腔内压力，阻止甚至逆转ONFH的进一步发生，促进钻孔隧道内血管的再生及骨微循环的恢复，有利于坏死骨的修复重建。该手术方法简单，易于操作，不损伤关节囊及股骨头内残余血运，即使远期疗效不理想，对人工全髋关节置换术也无太大影响。但因其在术后可能会继发股骨头塌陷、股骨颈骨折等问题，单纯髓芯钻孔减压目前已很少应用于临床。
2 髓芯减压联合植骨术
髓芯减压植骨术是治疗早期ONFH“保髋”手术方法之一，已有大量文献报道其疗效可靠[10-11]。
陈峰等[12]选择股骨头缺血性坏死患者65例(80髋)，采用经转子髓芯减压植骨术进行治疗，术后平均随访40个月，得出结论：髓芯减压植骨术对ONFH的疗效与ONFH的分期及坏死面积有关，ONFH分期越早，坏死面积越小，效果越好。蔡树鹏等[13]对46例(58髋)Ficat Ⅱ和Ⅲ(A)型股骨头无菌性坏死患者应用髓芯减压、病灶刮除、松质骨植骨和自体或异体腓骨支撑术治疗，随访2～5年，按Harris标准评价其优良率为83.3%。Harris评分由术前平均61分增加至术后5年的85分。陈卫衡等[14]采用动态观察，对41例(50髋)经髓芯减压病灶清除打压植骨术治疗并获得3年以上随访的ONFH患者临床资料进行分析，以Harris评分、X线稳定率、股骨头形态、囊变面积、骨关节炎发生为评价指标，得出结论：髓芯减压病灶清除植骨术治疗ONFH在不同分期均有良好的疗效，且保留外侧柱的效果好于全ONFH。陈顺有等[15]采用小切口髓芯减压植骨、经减压孔植骨术治疗各种原因引起的非创伤性早期ONFH患者17例(18髋)，术后随访1～3年，17髋得到改善或无明显变化，仅1例塌陷较治疗前有轻度加重，有效率为94.4%。刘德淮等[16]回顾分析髓芯减压植骨术治疗的87例(114髋)ONFH患者资料，指出髓芯减压植骨术是治疗Ficat Ⅰ、Ⅱ期(早期)ONFH的一种安全有效的治疗方法，术后远期临床疗效满意;但该术式对Ficat Ⅲ期(中期)患者远期临床疗效较差。
3 髓芯减压联合多孔钽棒植入
单纯髓芯减压术由于缺乏结构性支撑，并不能预防股骨头塌陷。有着金属骨小梁之称的多孔钽棒，可为软骨下骨提供支撑，延缓甚至预防股骨头塌陷。蒋羽清等[17]治疗ARCO分期为Ⅰ、Ⅱ期的早期ONFH患者19例(19髋)，采用小切口髓芯减压后植入钽棒，术后随访平均24个月，19个髋关节影像学表现保持稳定，术后Harris评分平均92分。郭伟华等[18]治疗13例(13髋)早期ONFH患者(SteinbergⅠ期和Ⅱ期)，术前Harris评分(76.1±5.2)分，行微创髓芯减压及钽棒植入术，术后3，6，12，18个月定期随诊，随访患者复查X线片均无明显股骨头的形态学改变，钽棒与周围骨融合良好，无松动及退钉现象。郑吉波[19]选择42例(47髋)股骨头缺血性坏死患者，随机分为治疗组24例(26髋)及对照组18例(21髋)，治疗组采用髓芯减压钽棒植入治疗，对照组采用髓芯减压加自体腓骨移植术治疗。随访1年后，比较两组患者术中情况、术后恢复时间、术后髋关节功能，钽棒植入组在手术时间和术中出血量方面优于髓芯减压加自体腓骨移植术组(P < 0.05)。钟贵华[20]治疗36例(45髋)成人股骨头缺血性坏死患者，其中15例(19髋)采用髓芯减压植骨治疗，21例(26髋)采用髓芯减压多孔钽棒植入治疗，治疗后12个月，多孔钽棒植入Harris评分高于植骨治疗(P < 0.05)。
4 髓芯减压联合自体骨髓移植
近年来的研究认为，髓芯减压术后导致股骨头塌陷的原因与股骨头内骨髓间充质干细胞数目减少、活力降低有关[21-23]。骨髓间充质干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死成为近年研究的热门课题。覃学流等[24]回顾性分析非随机对照观察采用髓芯减压联合浓集骨髓血移植治疗早期非创伤性ONFH患者20例(25髋)，认为髓芯减压联合骨髓移植治疗ONFH，损伤小、疗效好，对早期ONFH患者能获得较好的临床疗效;但远期疗效有待进一步探讨。席天平等[25]对18例(23髋)髓芯减压联合自体骨髓移植早期股骨头缺血性坏死患者治疗后的疗效进行总结，发现治疗后髋关节功能明显改善，关节活动范围明显扩大，疼痛明显减轻或消失;4～12个月后X线表现死骨有吸收，坏死区明显减小或消失。李忠等[26]对62例(93髋)股骨头缺血性坏死患者进行髓芯减压联合自体骨髓间充质干细胞移植治疗，67髋术后Harris评分明显提高(P < 0.05)。李磊等[27]回顾性分析早期ONFH患者56例(82髋)，通过比较髋关节Harris评分及术后18个月影像学变化、坏死面积百分比改变程度等，指出髓芯减压联合自体浓缩骨髓有核细胞移植治疗早期ONFH的临床疗效明显优于单纯髓芯减压。王五洲等[28]根据ARCO分期，治疗早期ONFH患者19例，在实施髓芯减压术的同时植入体外分离获得的骨髓间充质干细胞，经1年随访及磁共振检查，ONFH体积由31.88%降至13.18%，Harris评分显著提高。