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不同类型枕颈畸形的手术方式选择及疗效分析
【摘 要】目的：探讨不同类型枕颈畸形手术方式的选择及临床疗效。方法：选取枕颈畸形患者126例，分析其手术治疗效果及脊髓功能改善情况。根据患者畸形类型分别采用后路寰枢融合术49例、后路枕颈融合术53例及经口咽寰枢关节松解联合后路枕颈融合术24例，对比分析手术前后JOA评分变化、植骨融合情况、颈椎功能丧失情况及并发症。结果：所有患者均获骨性愈合，术后JOA评分较术前有所提高(P < 0.05)，总体改善率为83%。3组患者术后颈椎旋转功能丧失依次为(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%，1例患者术后所植自体骼骨被逐渐吸收，经再次手术获得骨性愈合。结论：后路寰枢融合术、枕颈融合术及前后路联合术治疗枕颈畸形均可获得良好的手术效果，且寰枢融合术对颈椎的旋转功能影响较小，临床疗效更优，在临床决策上，优先选用寰枢椎融合术。
【关键词】 枕颈畸形;寰枢关节脱位;齿突畸形;游离齿突
枕颈畸形是脊柱外科的一种常见病，可导致上颈椎不稳定，加速下颈椎的退变进程[1]，往往合并颈髓及延髓受压，并使之处于危险状态，摔倒、撞击等轻微损害可引起神经症状加重甚至危及患者的生命。本病常需要采用手术治疗[2]，以求恢复上颈椎的正常解剖关系，重建其稳定性，并解除颈髓压迫;但由于枕颈部毗邻延髓及小脑等重要结构，解剖结构复杂，而致使该部位手术的难度大、风险高，如手术方法选择不当，可造成严重的后果。对各种类型枕颈畸形手术方法的选择，国内外都予以极大的关注，也提出了很多新的、有效的手术方法。本文通过回顾分析本院收治的126例枕颈畸形患者的临床资料，总结不同类型枕颈畸形的手术方法选择，为临床医生在治疗枕颈畸形的术式选择上提供帮助和参考。
1 临床资料
选取2005年3月至2012年8月在本院就诊的枕颈畸形患者126例。男58例，女68例;年龄13～67岁，平均(37.4±9.2)岁。临床诊断为枕颈畸形合并寰枢椎可复性脱位74例，合并难复性寰枢椎脱位24例，合并寰枢椎半脱位20例，齿突畸形及游离齿突8例。单纯局部症状35例，表现为枕颈部疼痛不适、活动受限，尤其以旋转活动受限较为明显。神经压迫症状82例，单纯神经根疼痛症状11例，主要表现为枕大神经及耳大神经分布区的刺激性疼痛;颈髓压迫征71例，症状轻者表现四肢麻木、乏力，或肢体深反射活跃，重者可有单瘫、四肢不全瘫，甚至有呼吸困难症状。局部症状合并神经系统压迫9例。根据患者临床症状，采用日本骨科学会(JOA)制订的JOA-17分评分法对患者手术前后的脊髓功能进行评价，并根据公式计算术后改善率。术后改善率=(术后评分-术前评分)×100% /(17-术前评分)。
影像学检查，术前常规行颈椎X线片、枕颈部CT平扫及颈椎MRI平扫等相关检查，明确患者脱位情况和脊髓受压情况。寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距离(ADI) > 3 mm(成人)及 > 5 mm(小儿)诊断为脱位，张口位X线上表现为齿突与两侧块间距 > 3 mm诊断为寰枢关节半脱位。
2 方 法
2.1 术前准备 对于合并寰枢椎脱位的患者，术前行颅骨牵引。起始牵引质量为3 kg，根据患者具体情况逐日加大牵引质量，最大为5 kg。定时行床旁颈椎侧位及张口位X线片，以便及时了解寰枢椎脱位的复位情况，并根据X线片所示复位情况调整牵引角度及质量等。牵引约1周后床旁拍摄X线片。根据寰枢椎复位情况选择手术方式：可复位者，行经后路寰枕或寰枢植骨融合内固定术;难复位者，行经口咽入路寰枢关节松解复位后路枕颈固定术。患者诊疗路线见图1。经口咽入路的患者术前应检查口腔有无感染灶，术前3 d起采用庆大霉素雾化吸入，同时用质量分数为3%的硼酸液漱口，每日3～4次，术前当日使用适量广谱抗生素。
2.2 手术方法及要点 麻醉方法均采用经口咽或经鼻气管插管全身麻醉，术中所用植骨块均取自自体髂骨。手术方式选择见表1。
2.2.1 经后路寰枢椎椎弓根植骨融合内固定术
麻醉成功后，患者取俯卧位，头部置于头架上并保持持续牵引，头颈部稍屈曲。术区常规消毒铺巾，取枕外隆突向下沿后正中线做6～9 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带等，剥离椎旁肌，显露C1后结节和C2～3棘突，切断C1～2棘间韧带，骨膜下剥离至后结节旁17～21 mm的后弓。用神经剥离子探查C1后弓内侧壁和寰椎侧块的范围，注意保护椎动脉。充分显露枢椎椎板至双侧侧块关节部分，以及枢椎椎弓峡部上面和内侧缘，注意保护损伤C2神经。寰椎椎弓根螺钉进钉点取C1后弓与C1侧块背面的连接处，在该处用磨钻磨去适量皮质骨，用椎弓根探子由此处进入，沿C1侧块长轴轻轻进入侧块，深度约21～23 mm。用球形头探针探查确认钉道四壁及底部是否完整，置入定位针。经C型臂透视机确认进针位置、角度、深度恰当，选择适当长度的螺钉拧入。枢椎椎弓根螺钉植钉点取C2下关节突根部中点，用开口锥开口后沿C2椎弓根走形逐渐深入到椎弓根。经球形头探针探查钉道四壁及底部完整，经透视确认进针位置、方向、深度准确。用丝攻攻丝，选择适当长度的螺钉拧入。再次透视确认C1～2处于复位状态及螺钉位置、方向准确，安装连接棒，固定。取右骼骨松质颗粒骨20～25 g，植骨，逐层关闭手术切口。
2.2.2 经后路枢椎或C2～3椎弓根螺钉枕颈植骨融合内固定术 患者取俯卧位，将头部置于头架上适当牵引并使之稍屈曲。术区常规消毒铺巾，取枕骨粗隆至C3纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带，充分暴露枕骨粗隆、枕骨、寰椎后弓、C2、C3椎板及双侧关节突关节外侧。如经颅骨牵引后仍有颈髓压迫症状者，依据上述方法(寰枢融合术中已叙述)，植入C2椎弓根螺钉。部分患者需要将融合内固定延长至C3，依上述方法，植入C3椎弓根螺钉。枕骨板需根据枕骨曲度进行预弯，使之与枕骨面相紧密相适合。枕骨板最上螺钉植入颅骨近中线枕部隆凸下方，经过枕骨板螺孔钻孔直至穿透枕骨内板，测深后拧入螺钉固定。其余2枚螺钉分别按枕骨板上的位置依次拧入并固定。预弯两根连接固定棒，两端分别连接于枕骨板和C2及/或C2～3椎弓根螺钉上。经C型臂透视显示寰枢椎复位、钉棒位置良好，进一步固定拧紧螺帽。取骼骨松质骨20～25 g，用咬骨钳制成细骨颗粒，去除后部部分皮质骨，制成植骨床，生理盐水反复冲洗伤口，做枕颈后部表面植骨。
2.2.3 前路松解复位后路枕颈植骨融合内固定术 患者取仰卧位，于手术台调至头高脚低位，并保持颅骨持续牵引。术区常规消毒铺巾。用下颌关节撑开器撑开口腔，充分显露咽后壁。取咽后壁正中切口，用骨剥将咽缩肌及黏膜向两侧分开，暴露出寰椎前弓和枢椎体的前面，用撑开器将软组织缓慢分开。将前纵韧带沿寰椎前弓下缘切断，再将颈长肌、头长肌等肌肉横断，此时寰椎关节会部分复位。将双侧侧块关节囊切开，显露出侧块关节腔，用刮匙刮除关节腔内的粘连组织，并伸入关节腔内用力向上撬拔寰椎侧块，使寰椎关节尽可能完全复位。经C型臂透视机透视确认寰椎关节复位满意后，以生理盐水冲洗伤口，用可吸收线缝合咽后壁切口。持续颅骨牵引情况下，改为俯卧位，颈椎稍屈曲。再行后路枕颈植骨融合内固定术(手术方法同上)。
2.3 术后处理 术后常规使用抗生素1 d，以预防感染。前路手术患者鼻饲饮食1周，2～4 d拔除引流管(引流量 < 50 mLd-1)。术后3 d常规拍摄颈椎正侧位及张口位X线片，观察内固定及植骨情况。如术中行脊髓减压，可给予氟美松静滴3～5 d。颈托保护3个月，3～7 d后鼓励患者下床活动。术后分别在3，6，12，24个月复查X线片，以了解内固定、植骨融合及畸形矫正情况。
2.4 课题设计 回顾分析既往枕颈畸形患者临床及相关存档资料，包括临床病历资料、影像学检查及随访资料等，统计比较手术时间、术中出血量、JOA评分表评分、术后改善率等，评价各种手术的临床疗效及其安全性，进而分析各种枕颈畸形的理想术式。
2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，两组样本均值比较采用独立样本t检验，多组样本均值比较采用单因素ANOVA方差分析，多组间两两比较采用LSD法;计数资料采用χ2检验;并发症比较采用秩和检验。检验水准α = 0.05。
3 结 果
3.1 一般结果 所有患者均获得随访，随访时间13～72个月，平均(37.4±11.2)个月;所有患者术后均获骨性融合，其中4例延迟愈合，1例因术后感染行二次手术。术后102例患者症状消失或基本消失，20例明显改善，4例轻度改善，术中未发生颈动脉及脊髓损伤等情况。按照手术方式不同分为3组：寰枢融合组、枕颈融合组、前后路联合组。3组手术时间依次为(169.02±10.24)min、(166.58±10.03)min、(201.33±13.46)min;术中出血量依次为(237.47±21.63)mL、(242.25±21.92)mL、(327.88±16.27)mL。见表2、图2、图3。
3.2 疗效评价 患者术后JOA评分改善(8.6±1.4)分，改善率达83%。手术前后各组JOA评分比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。各组间平行比较，差异均无统计学意义(P > 0.05);术后与末次随访比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表3。
3.3 术后并发症 寰枢融合组2例患者术后3个月复查颈椎X线片示植骨块明显可见，给予消炎、促骨生长等药物对症治疗，于术后8个月均达骨性愈合。
枕颈融合组术后1例患者发生切口局部脂肪液化，并持续渗出，给予对症处理，并于术后15 d行伤口清创缝合术，定期换药，4周后伤口愈合。1例患者在术后4个月复查示植骨延迟愈合，经复查颈椎CT示所植自体髂骨被逐渐吸收，经再次行后路枕颈植骨融合内固定术，术后3个月获骨性愈合。
前后路联合组术中并发脑脊液漏1例，术中立即行硬脊膜缝合修补术，术后给予对症处理，患者头痛头晕6 d后缓解，未发生颅内感染等并发症。2例患者术后10个月时因原切口被颅骨内固定螺钉磨破而发生感染，再次入院经对症治疗。感染控制后，取出内固定并再次行后路枕颈植骨融合内固定术，术后3个月获骨性愈合。
3.4 颈椎旋转功能丧失情况 术后3组患者颈椎旋转功能均有所丧失，寰枢融合组、枕颈融合组、前后路联合组在术后3个月随访时颈椎旋转功能丧失情况依次为(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%(图中目测接近80%)。见图4。
4 讨 论
4.1 手术入路选择 寰枢椎脱位是枕颈畸形最常见的合并症，寰枢椎脱位导致上颈髓及延髓受压和上颈椎不稳，由于上颈椎对于压迫容忍度较大，当出现临床症状时，往往已失去保守治疗机会，通常需行手术治疗，常用的手术方式有寰枢椎融合及枕颈融合。通过融合上颈椎，达到稳定上颈椎的目的。就其入路而言，临床上常用的有以经口咽入路和经后侧入路两种术式为主，也有部分学者报道经侧方入路，但有局部解剖复杂、手术风险大、暴露困难等缺点，限制了该入路的应用。后路入路容易显露，术野较大，便于安置内固定，在临床应用中以后路手术居多。前路手术主要采用经口入路，用于松解粘连或者畸形的寰齿关节，手术视野深在，暴露困难，且术后一旦感染容易波及神经中枢，十分凶险。本组126例均采用枕后入路，其中24例由于寰齿关节及侧块关节局部存在粘连或骨性连接等因素导致复位困难，需采取经口松解，寰枢关节复位充分，术中采用碘伏原液浸泡，术后常规应用抗生素等预防措施;但术后随访过程中依然发现有患者发生口腔相关感染。
4.2 上颈椎融合的选择 由于枕颈畸形存在寰枢关节脱位并发症或风险，进而导致延髓等生命中枢受压，常需上颈椎融合，常用的经典术式有：钢丝固定+骨融合技术、Apofix椎板钩技术、经寰枢椎侧块关节螺钉内固定技术(Mageal技术)、寰枢椎侧块钉板或钉棒技术和寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术等[3-7]。以上技术均可取得不同程度的治疗效果，但也存在技术难度大、操作复杂、并发症较多等不足。临床上，无论寰枢融合还是枕颈融合均可丧失部分颈椎活动功能，尤其是旋转功能[8-9]。从生物力学的角度来看，寰枢椎融合保留了寰枕关节的正常结构和功能，患者头颈部的屈伸功能得以保留，对头颈部旋转功能的限制也相对较小[10-11]，较符合生理结构，故该术式更为有效合理。有学者研究发现，对于上颈椎不稳采用后路短节段椎弓根螺钉系统固定具有很好的术后即时稳定性[12-13]。卢旭华等[14]发现，寰枢椎椎弓根螺钉固定可以满足上颈椎各个方向所需求的稳定性。对于伴有寰枢椎脱位或半脱位的枕颈畸形患者来说，经术前牵引可达到理想的复位效果;或颈术中颈前路松解后可复位者，均可行寰枢椎融合术。谭明生等[15]研究证实，伴有不可缓解的枕颈部疼痛、脊髓神经根刺激及压迫症状，以及寰齿关节间距 > 5 mm的寰枢椎脱位，均需行寰枢椎及枕颈融合。本组共有49例行寰枢融合，53例行枕颈融合，其中包括8例齿突畸形，20例寰枢椎半脱位，74例可复性寰枢椎脱位。其中5例患者因MRI示颈脊髓时间受压迫较重而行后路椎管扩大减压术。此102位患者术后均获得满意疗效。
4.3 经口入路的选择 对于合并难复性寰椎脱位的枕颈畸形患者的治疗，传统的手术方法是经口咽入路切除齿状突或部分椎体，以达到脊髓减压的目的;但这种手术方式存在相当高的危险性。Jain等[16]发现，74例手术患者中，术后即刻脊髓功能减退的就有17例，而且其中7例没有得到恢复，在随访中，14.9%的患者症状加重。此手术的缺点主要在于：①不能达到理想的寰枢关节复位;②没有对寰枢关节不稳进行融合固定;③在脱位的前提下切除齿突操作不便，不易完全将其切除，且容易损伤硬膜和造成寰枢椎不稳的后遗症。为此笔者采用前路松解减压使之复位，之后再做后路植骨融合。寰枢椎复位不仅可以解除颈髓压迫，恢复其正常解剖结构，而且便于后路手术的操作[17]。前路松解复位而不需要切除顶压在硬膜上的骨质，可以降低损伤硬膜的风险。由于经口咽手术的切口属Ⅱ类切口，易于感染;但本手术仅在椎管外操作，不涉及脊髓，所以术后感染很少波及脊髓，且咽后壁组织较薄，一旦感染形成脓肿，脓液较易从切口破溢达到引流之目的，亦不会造成脊髓压迫。由于单纯前路寰枢椎松解复位无法避免由于部分没有被横断肌肉所造成的回缩力而导致复发的风险[18-20]，所以必须依靠椎弓根钉棒系统固定并使枕颈或寰枢椎融合，而传统的钢丝固定等技术无法达到此目的。近些年，对于外伤所造成的难复性寰枢椎脱位，经口咽寰枢椎复位钢板固定技术可以获得满意效果，此种术式不仅简化了手术过程，而且显著缩短了手术时间[21-23];但能否应用于枕颈畸形所合并的寰枢椎脱位尚待进一步的研究。
4.4 个体化手术的优势 枕颈畸形常合并多种畸形，任何一种术式均无法满足治疗的需求，临床上常需个体化选择手术方案。对于寰枢椎均满足螺钉置钉要求者，应优先采用寰枢椎融合，以最大限度地暴露上颈椎的活动功能;因寰椎侧块或椎弓根存在畸形无法置钉者，则可采用枕颈融合，术后应加强康复锻炼，增加颈椎活动代偿;寰齿关节存在阻碍寰枢关节复位因素者，常需经口松解手术。本研究发现，在枕颈畸形的治疗中;解决颈髓压迫和重建上颈椎稳定是治疗成功的关键;而根据患者枕颈畸形的不同类型，选择不同的手术入路和手术策略，在保证手术安全、有效的前提下，应尽可能保留患者上颈椎的活动度和功能，方能达到临床疗效的最佳化。
5 参考文献
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