腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症

时间:2017-08-22 医学毕业论文 我要投稿
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腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症
昆洲
安徽省立医院麻醉科
腰硬联合阻滞麻醉(Combined spinal anesthesia, CSEA)是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点,
使麻醉效果得到改善,使操作技术水平增加,并发症相对增多,罗爱伦教授认为不能简单地
将腰硬联合阻滞麻醉理解是"腰麻基础上的硬腰外阻滞".我的理解是:所有的麻醉技术都
存在1定的风险,两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性,困难性和风险性;传
上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准,CSEA时并发症也时有发生,麻醉风
险必定存在.
90年代初就有CSEA临床应用报告,随着穿刺技术"针内针"法的出现,在国内外推广的呼
声逐渐升高,在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法,我国近几年报告很
多,北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%,如果不考虑神经并发症,CSEA是比较安
全的,致命的严重并发症毕竟极少发生,由于引起神经并发症的多因素,麻醉医师仍有后顾
之忧,有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点,选择最适合病人的麻醉方法.
1,CSEA的优点
(1)腰麻的特点
优点:腰骶神经阻滞充分;运动神经阻滞完全;局麻药用量小.
缺点:上界阻滞平面不易控制;长时间手术难以满足;低血压发生率较高;不能进行术后镇
痛.
(2)硬膜外麻醉的特点
优点:镇痛肌松良好;能满足长时间手术;低血压程度轻;用于术后镇痛.
缺点:需用较大剂量局麻药;有1定的阻滞不全发生率;常需用辅助药.
(3)CSEA发扬两者的优点和长处,弥补两者的缺点和不足.
优点和长处:起效迅速;效果确切;麻醉时间不受限制;局麻药用量小;局麻药中毒的发生
率低;术后硬膜外镇痛;真正的腰麻"不接触"技术.
2,麻醉风险与并发症
(1)腰麻或硬膜外阻滞失败
腰麻的失败率为2~5%,其原因:①腰麻穿刺针过长或过短;②注入硬膜外腔的生理盐水误
为脑脊液;③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜;④脑脊液回流困难;⑤穿刺针损伤神经根;
⑥穿刺技术不熟练,判断不准确.
硬膜外阻滞的失败率低于腰麻,但比单纯硬膜外阻滞的失败率高.其原因:①硬膜外导管置
管困难,CSEA时1般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管,否则可出现单侧阻滞,腰麻平面
不够或过高;②硬膜外导管误入血管.当判断腰麻或硬膜外阻滞失败,根据情况进行处理,
或改用其它麻醉方法.
(2)阻滞平面异常广泛
CSEA的阻滞范围较1般腰麻或硬膜外阻滞范围广,其原因:①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破
损处渗入蛛网膜下腔;②硬膜外腔压力变化,负压消失,促使脑脊液中局麻药扩散;③硬膜
外腔注入局麻药液,容积增大,挤压硬脊膜,使腰骶部蛛网膜下腔压力增加,促使局麻药向
头端扩散,阻滞平面可增加3~4个节段;④脑脊液从硬脊膜针孔溢出,使硬膜外腔的局麻药
稀释,容量增加和阻滞平面升高;⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散;⑥为补救
腰麻平面不足,经硬膜外导管盲目注入局麻药.因此,CSEA期间要加强麻醉管理,合理应
用局麻药,密切生命体征监测,必要时加快血容量补充和适当应用升压药物.
(3)全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因,其可能途径:①硬膜外导管经腰麻穿
刺孔误入蛛网膜下腔;②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管,以偏离硬膜外穿刺点,硬
膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由1般的3%升至17%;③使用顶端封闭的硬膜外
导管,可能仅导管未端或1个侧孔进入蛛网膜下腔,回抽试验无脑脊液,注药后出现全脊麻.
因此,硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法,密切监测麻醉平面动态和仔
细观测生命体征和血流动力学变化,1旦发生全脊麻要立即进行救治.
(4)循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关.蛛网膜下腔注入局麻药后,阻滞平面出现较快和过高时,交感神
经广泛阻滞,病人心血管功能难以代偿,则出现严重低血压,据报道心跳骤停的发生率为0.
04~1/万.当腰麻平面过高,尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或
呼吸停止.这种情况多数发生在腰麻作用开始后,而硬膜外置管困难时,阻滞平面已经升高,
但麻醉医师没有及时发现所致.对老年人,身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严
重.
在CSEA操作过程中1定要加强输液,注意生命体征监测,合理应用局麻药剂量,及时调控
腰麻平面,若硬膜外置管困难,应及时拔除联合穿刺针.
(5)脑膜炎
CSEA后脑膜炎极少,发生率为1/20000,分为细菌性和无菌性两类,细菌性脑膜炎由于皮肤
消毒不彻底,细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔.无菌性脑膜炎是由于消毒液,粉末,金
屑,如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落,为1种自限性疾病.通常在
麻醉后24小时出现症状,表现发热,头痛,颈项强直,克氏征阳性,CSF检查白细胞增多,
蛋白含量增加.重在预防,要严格遵守无菌操作规程,出现难以解释的头痛,应谨惕脑膜炎
发生.
值得提出的是局麻药有抗菌功能,利多卡因,布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用,
不同局麻药的抗菌功能不同,同种局麻药也随药物浓度增加作用增强.2%和5%利多卡因可
抑制埃希氏大肠杆菌,金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌和白色念珠菌生长,0.25%和0.5%布比卡
因也能抑制绿脓杆菌,金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长,只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作
用.局麻药接触细菌后很快起作用,布比卡因3小时后可使细菌计数减少60%,24小时减少
99%,故1般发生细菌性脑膜炎很少见,但也是最严重的并发症,有报道穿破硬脊膜是CSEA
导致脑膜炎的常见原因.
(6)腰麻后头痛
腰麻后头痛(Postdural Puncture headache, PDPH)的原因是脑脊液丢失,发生率为0.82
~2.3 %, 头痛可持续数天甚或数周,抬头或坐起时症状加重,平卧时减轻或消失,可伴有恶
心呕吐.为了减少腰麻后头痛的发生,现在的意见倾向是:①同1形状的腰穿针越细,PDP
H的发生率越低;②同1口径不同针尖形状,"笔尖针"PDPH的发生率明显低于"切面针";
③腰麻针尖方向,如"切面针"腰穿肘,针切面与硬膜纤维平行插入,垂直退出者PDPH发
生率高,而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则PDPH发生率极低;④首次腰麻失败,
重复穿刺者则PDPH发生率增加.⑤CSEA时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显
高于腰麻后头痛,达52.1%
针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点,除输液,平卧休息,咖啡因和对症治
疗外,常用硬膜外自血填充,硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等.
(7)局麻药神经毒性
1,有关局麻药神经毒性的观点
1991年Ringler等报告4例腰麻后马尾综合征病例,1年后又收集8例,其12例中有11
例使用了5%利多卡因.1993年Schneider等又报道了4例蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更
低位的疼痛和/或感觉障碍,显示利多卡因能引起短暂的神经毒性,即短暂神经症状.随着
临床麻醉和镇痛治疗的开展,CSEA的神经并发症的报道也有增加,许多学者对局麻药的神
经毒性进行了大量基础和临床研究,当前的研究结果有:
(1)所有局麻药都有1定的神经毒性.Radwan等动物试验证明,利多卡因,布比卡因,甲
哌卡因和罗哌卡因等均产生长圆椎和轴索变性,但变化程度有显著差异.
(2)局麻药的安全性是相对的.5%利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因对神经损害更
严重,且利多卡因对神经组织的直接作用有时间和浓度的依赖性,但用激光多普勒血流仪监
测,发现1%或2%利多卡因,加或不加肾上腺素都可抑制坐骨神经血流.
(3)局麻药浓度的影响.Lamtert等研究认为5%利多卡因和0.5%丁卡因可引起不可回逆的
传导阻滞.Bainton等研究表明高浓度利多卡因对复合活动电位呈不可回逆,而低浓度为可
逆变化,1.25%利多卡因对神经组织变化明显减轻.
(4)葡萄糖液的影响.理论上认为局麻药中加入葡萄糖液将延长局麻药作用时间,增加局
麻药的神经毒性,但在动物实验未得到证明.
(5)血管收缩药的影响.血管收缩药能增强局麻药对神经组织毒性的风险,Hashimoto等
在动物实验证实,注入5%利多卡因+肾上腺素与5%利多卡因和肾上腺素盐水比较,5%利多卡
因+肾上腺素的神经损害比较严重,而单纯肾上腺素盐水则未引起神经损害.其原因:①肾
上腺素减少利多卡因吸收,增加了局麻药暴露的时间;②减少血流,促进局部缺血,局部缺
血是局麻药神经毒性的1个假说;③导致轴突变性;④增加神经损伤发生率;⑤肾上腺含有
亚硫酸防腐剂,可能与神经损害有关.
2,临床表现
(1)马尾综合征(Cauda equina syndrome, CES)
由于下部(L2~S5)脊髓神经根受损引起,其症状为膀胱直肠功能受损,会阴部感觉障碍,
以及下肢运动麻痹等.主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致,Kubina研究小组2例CSEA
病例与椎管狭窄有关.除Rigler报告4例外,Auroy研究小组在CSEA中有35例并发马尾
综合征,为5%利多卡因的毒性反应,穿刺时无异常感和疼痛,Beardsley等对12例志愿者
用100mg利多卡因腰麻后发生1例会阴感觉障碍长达3个月.1999年北欧麻醉杂志报道6
例均与重比重5%利多卡因有关,利多卡因的毒性作用包括传导中断,继胞膜损害,膜电位
消失,细胞内Ca艹离子聚集,酶漏出,轴突降解和细胞死亡等.使用布比卡因也能发生马
尾综合征.
(2)短暂神经症状(Transient neurologic symptom, TNS)
Scheider首先报道,表现为钝痛和放射痛,以臀部为中心呈放射性向下肢扩散.1般发生
于腰麻后12~36h,持续2天至1周,疼痛程度为中等度或剧烈,所有局麻药在脊麻后都可
能发生,5%重比重利多卡因的发生率高达4%~33%,TNS不同于马尾综合征,并不后遗感觉和
运动损害,脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化,如发现持续性感觉异常应高度怀疑
穿刺针直接损伤,故为亚临床神经病变,降低局麻药浓度能否减少TNS发生率尚无定论,究
其原因:①神经毒性,利多卡因刺激神经根引起神经根炎;②穿刺损伤;③神经缺血;④手
术体位使坐骨神经过度牵拉;⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均;⑥穿刺针尖
可能为骶尾部局麻药的敏感部位.其它因素:①关节镜手术患者的发生率为16%,可能与体
位随关节镜移动引起部分骶神经受损(牵张力增加);②膀胱截石位,折刀式卧位者TNS
发生率增加;③布比卡因TNS发生率较利多卡因显著减少;④局麻药加血管收缩药(肾上腺
素,苯肾上腺素)TNS发生率明显增加;⑤腰麻后腰背肌肉松弛,支撑力下降,脊柱生理弯
曲改变也可对脊神经造成牵拉,压迫而引起神经症状;⑥肥胖病人,门诊病人的TNS发生率
也较高.
根据病人情况应用激素,非甾体抗炎药(NSAID)和神经营养类药,通常治疗2-10天,症状
可以消失.
3,局麻药应用原则
现有的局麻药几乎都存在神经毒性问题,低浓度局麻药也不能完全避免神经毒性,为确保麻
醉安全,进行CSEA时掌握以下原则:
(1)尽量应用低浓度的局麻药;(2)尽量避免应用利多卡因,可选择布比卡因等,若需用
利多卡因剂量不超过60mg,浓度不超过2.5%;(3)禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用
时间;(4)对关节镜手术,截石位和门诊病人不主张选用利多卡因;(5)CSEA时,硬膜
外阻滞坚持试注试验量,注药前回抽和分次注药的常规,以策安全;(6)脊麻失败,重复
穿刺应慎重;(7)加强阻滞平面调控和生命体征监测.
3,加强麻醉风险管理
(1)通过CSEA的评价提高麻醉风险意识
2004年Abenstein在美国第55届ASA年会上阐述了新技术的评价问题,其评价方法有两种,
蓝10字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征:①新技术得到政府相关部门认可;②科学证
据表明新技术对人体健康产生积极作用;③新技术优于任何目前正在使用的同类技术;④脱
离试验条件也得到有益的结果,这种方法比较复杂,操作有1定困难.另1种简便的方法是
用费用效能比来判断新技术对病人预后的影响,新技术对病人预后可能产生改善,恶化和不
变3种影响,而费用或资源(人力,物力和财力)较目前同类技术可能有增加,减少和持平
3种结果,如果将两方面相互配对则产生9种费用效能比情况,见表.
新技术的费用效能比评价
病人预后
费 用
改善 不变 恶化
增加 可能有利 不利 不利
持平 有利 可能有利 不利
减少 有利 有利 可能有利
如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后,则表明该新技术的费用效能比较低;而
新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情,则费用效能比较高.多数情况下新
技术能够取得良好的结果,但同时也往往增加了资源的消耗,那么病情改善是否值得付出那
些代价就要进1步评价.
CSEA是近10年应用的新技术,临床实践证明是1种比较成熟的技术,优点和长处很多,但
也存在风险和并发症,不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症,腰硬联合麻
醉又产生某些特有的并发症,任何事物都应1分为2,如何降低风险减少并发症,提高麻醉
效果,降低费用效能比是进行评价的关键,通过对CSEA的评估,提高麻醉风险意识,减少
麻醉意外和并发症.
(2)正确应用新技术加强麻醉风险管理
风险管理即为对预计某些活动可能导致某种程度"损失"的管理,尽管麻醉的不幸事故数量
很少,但在医院支出和医疗职业的完整性等方面存在相当大的损失风险,1旦发生意外,要
千方百计地降低损失.
经典的麻醉风险管理包括4个步骤:①验证问题:实在的和潜在的损伤或损失;②评估问题:
决定损伤原因或损失;③解决问题:消除或减轻原因,改变操作,增加设备以及必要的制裁;
④解决后跟踪:验证结果和保证持续有效.现在临床上应用CSEA已经证实有1定的麻醉风
险和并发症,新技术要正确应用,麻醉风险要严格管理,这是1个问题的两个方面.按照经
典的麻醉风险管理要求,要严格制订CSEA的管理规范,操作规程和技术常规,必须要有1
套应急预案和紧急处理程序,真正的程序设计应包括实际操作中所有的相关方面,强调创造
实际操作的最佳条件,最佳准备,预警和麻醉技术,这对于防止麻醉中的不良结果发生和降
低其发生后的影响都有帮助.对麻醉风险管理必须明确预防是主要的,其次是对损害的控制,
只有遵循麻醉风险管理规律才能控制新技术风险,帮助减少病人和医生的风险.

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