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把输血指征关
毕业论文1
把输血指征关 减少输血不良反应
——美国麻醉医师协会2006新版输血指南评介
邓硕曾 叶菱 刘进
4川大学华西医院麻醉科
2006年美国麻醉医师协会(ASA)公布了"围术期输血和辅助治
疗指南" [1],以下简称指南.指南是10年来第1次修订,它不仅再次
确认1995年版指南的输血指征[2],而且取得了更多的证据支持和广泛
的共识.
1,指南的代表性和科学性
为什么ASA如此关注围术期的输血和治疗,因为手术输血有2/3
要经麻醉医师之手,有了指南才能有效规范麻醉医师的临床工作,作
好围术期的血液保护.为什么指南的修订必须有外科医师的参与,因
为有2/3的输血是他们下达的指令,没有他们的输血指征共识,就不能
有效降低同种输血量和输血的病人数.因此,修订指南的10人工作小
组除麻醉医师之外,还有1名外科医师,1名产科医师,1名输血有
关的病理学家和两名方法学家参与,使指南更具有代表性,客观性和
权威性.
近10年来输血学的发展,尤其是循证输血(evidence-based
transfusion medicine)和输血指征的研究,使指南的更新有了严格的方
法学程序,如指南将证据的强度分为支持(support),提示(suggest)
和可疑(equivocal)3个层次.为使指南更贴近临床,小组对ASA会
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员展开调查,将正式收集回答的结果用5分制进行表述(即50%回答
是),按5分到1分划分为强烈赞同(strongly agree),赞同(agree),
可疑(equivocal),反对(disagree)强烈反对(strongly disagree),因
此指南更具有科学性,可操作性和指导性.
2, 术前评估与准备
小组成员和ASA会员都强烈赞同:术前要复习医疗文件,访视
病人和复习血红蛋白(Hb)及血球压积(Hct)结果.小组成员强烈
赞同而ASA会员赞同:术前应该复习凝血状况.在择期或非急症手
术前应该停用抗凝剂(如华法林,氯吡格雷,阿斯匹林),或在抗凝
剂作用消退后再行手术.华法林的作用可持续几天,氯吡格雷可能持
续1周.维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使
用.
术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再
次心脏手术).促红素应该在特殊的人群中(如肾功能不全,慢性疾
病导致的贫血,拒绝输血者)应用,但小组成员认为促红素提高Hb
浓度既昂贵又耗时(需几周).
院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组
成员担心术前会引起贫血,增加医疗费用和术中输血需求,而且还可
能因差错导致输血反应,细菌污染等不良后果.
术前向病人应告知输血利弊,并征求他们的意见.
3,红细胞输血指征
小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6g/dl时应给予红细
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胞,尤其是急性贫血,高于10 g/dl时则不必输用.这1点语气比1995
版指南更加坚定.至于6g/dl~10 g/dl之间者,应根据器官缺血的速度
和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高
氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞.1般先用晶体液或胶体保持
足够的血压和血容量,有条件时可采用术中,术后血液回收和控制性
降压以减少失血.容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第1道防
线,输血指征是血液保护的核心,Hb(Hct)是输血指征的"眼睛",
我们应当减少那些不必要的输血.有文献支持急性等容血液稀释和术
中红细胞回收能减少大手术输血的单位数,但文献对这两种技术能否
降低输血病人数仍模棱两可.
怎样监测评估生命器官的氧合和灌注 传统的监测是血压,心
率,血氧饱和度,尿量和心电图,特殊的监测手段有血气,混合静脉
氧饱和度和超声心动图等.但文献均未能充分评价他们的效能或能否
作为输注红细胞的指征.虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归
的影响,但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定.
小组成员和ASA会员都强烈赞同:应定时肉眼评估手术野并与
手术组沟通,共同评估大量微血管出血(即凝血障碍),并使用定量
法测量失血量(如吸引器和纱布).
4,凝血障碍的处理
术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估术野和实验室
检查;(2)血小板输注;(3)FFP输注;(4)冷沉淀输注;(5)使用
药物治疗大失血(如去氨加压素,表面止血剂);(6)重组的活化Ⅶ
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因子(rⅦa).这6项中既包括成分输血,又包括辅助治疗.
1,肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶和手术引流量.实验室检
查应包括血小板计数,凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)
和活化部分凝血激酶时间(aPTT),其他试验包括纤维蛋白原,血小
板功能,血栓弹力性图(TEG),D-2聚体(D-Dimers)和凝血酶
时间(TT).
2, 血小板输注
血小板功能正常的外科或产科病人,血小板计数如高于100×
109 /L不是输注血小板的指征,但大量失血时低于50×109 /L就应输
血小板.经阴道分娩或手诊疗性操作出血少,血小板计数小于50×
109 /L的病人也可以进行.但我们认为硬膜外麻醉穿刺时血小板不得
低于80×109 / L.如血小板计数不低,但已知或疑有血小板功能异常
(如使用氯吡格雷,体外循环)和微血管出血者,也是输血小板的指
征.
血小板计数在50~100×109 /L之间是否需要治疗(包括预防性
治疗),应该根据血小板功能可能有障碍,估计或有进行性出血,以
及出血进入闭合腔(如大脑或眼睛)的风险来决定.如血小板减少症
是由于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症,特发性血小板
减少性紫癜,血栓形成性血小板减少性紫癜),预防性输注血小板不
仅无效也没有指征,.
成人输用1个治疗量血小板,大约可提高7.5~10×109 /L血小
板.
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3, FFP输注
指南明确指出,PT, INR,aPTT正常不是输注FFP的指征,其
使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和凝血因子缺乏:(1)
PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍;(2)
输入超过人体1个血容量的血液(大约70ml/kg)时,为纠正病人继
发的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗华法林治疗;(4)纠正已知的凝血
因子缺乏;(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏).
指南强调:FFP不用于单纯增加补充血容量或白蛋白浓度,应防
止滥用FFP扩容.FFP通常10~15ml/kg即可,紧急拮抗华法林
5~8ml/kg即足.
4, 冷沉淀输注
出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白
原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀.输注指征是:(1)有大量微
血管出血,纤维蛋白原浓度低于80~100mg/dl者;(2)大量输血发生
大量微血管出血的病人;(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人.输注冷
沉淀前应该尽可能知道纤维蛋白原浓度.
纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间,应视出血情况的风险而
定.患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人应输入冷沉淀.
每单位冷沉淀含150~250 mg纤维蛋白原,每单位FFP含2个单位冷
沉淀的纤维蛋白原量.
5, 药物治疗
大出血时,文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白
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胶或凝血酶胶.
6, 重组活化Ⅶ因子(rⅦa)
大量微血管出血中,有多个个案报道在标准治疗失败后,rⅦa
是有效的急救药物.
4,输血的不良反应
输血不良反应包括
1.细菌污染:血制品的细菌污染以血小板最常见,也是输血死
亡的首要原因.因为血小板在20-24℃室温下储存增了加细菌生长
的危险.如病人在输入血小板后6小时内发烧,有可能导致污染的血
小板引发的败血症.
2.输血相关性急性肺损伤(TRALI):是输血几小时后某些白
细胞抗体引起的免疫反应,从而导致非心源性肺水肿.TRALI是输
血相关死亡第2大死亡原因,但多数病人96小时内可以恢复.
3.感染性疾病 这是输血治疗的另1大不良反应.输血后肝炎
和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关.人类免疫缺陷病
毒(HIV),丙肝病毒(HCV)和西尼罗河病毒(West Nile(WNV))
都可以使用核酸技术检出,但疟疾,锥虫病(Chagas),严重急性呼
吸综合征(SARS)和变异型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)还无法检测.
4.输血反应 全麻可能会掩盖溶血和非溶血输血反应的症状,
并可能将溶血反应的体征包括低血压,心动过速,血红蛋白尿和渗血
归咎于其他原因,而且也观察不到非溶血性输血反应最常见的体征包
括发热,寒战或荨麻疹.
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小组成员和ASA会员都强烈赞同用气道压峰值,尿量和颜色评
估输血反应.
结语
1,ASA 2006围术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范,也必
须有外科医师的参与和支持,否则指南就难以贯彻执行.
2,ASA 2006输血指南使我们对红细胞输注,血小板输注和FFP
输注的指征更明确,清晰,认识上也更加深入,具体,但对血小板输
注还需深入研究.
3,ASA 2006输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量
和需要输血的病人数,有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应,使输
血工作更集约化和科学化.不输,少输是上策( Transfuse last is a best
practice),但对手术大出血病人的输血指征文献未能充分界定.
4,为了减少不必要的输血和安全用血,我们应加强血液保护的
措施:血液稀释,血液回收和控制性降压.我们应加强输血不良反应
的监测和治疗,特别是细菌污染,TRALI和血液传播疾病病人的预
防处理.
5,全麻会掩盖溶血和非溶血反应症状和体征,应引起麻醉医师
的警惕.
最后建议中华麻醉学会也能制定出我们自己的输血指南[3].
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