【摘要】在《伤寒论》中,姜附配伍较为常见且富有特色,其配伍方式除了周知的干姜配伍生附、生姜配伍炮附外,尚有乌梅丸中运用到的干姜配伍炮附。3类配伍,各有侧重,值得重视,仲景用干姜配伍生附,多为回阳救逆;用生姜配伍炮附,多为温经扶阳;而用干姜配伍炮附,则有温脏祛寒之效。此亦可从后世医家的遣方用药中得到验证。本文在归纳分析这3类配伍的方剂的同时,重点讨论了较少使用的第3类配伍,希冀能为临床辨证用药提供一定的参考。
【关键词】伤寒论;生姜;干姜;附子
《伤寒论》112方中,姜附配伍较为常见且富有特色。姜,有生姜、干姜之别;附,有生附、炮附之异。程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用,生姜少资熟附之散也”。诚如斯言,在《伤寒论》中干姜常与生附同见,而生姜则和炮附共用——但唯一例外的是乌梅丸,方中使用的是干姜和炮附(因看法不一,故略去小青龙汤、理中丸的方后加减,以小青龙汤为例,有学者认为“若噎,为外邪人里,饮停心下,气滞饮阻,去发表的麻黄,加炮附子以温阳散寒,行气除饮”…。也有学者认为“若噎.为水寒气逆,可加吴茱萸、生姜、丁香之类,不必加附子,麻黄不可去”。
1、干姜生附.回阳救逆
表1 《伤寒论》姜附剂的3类配伍 | ||
干姜+生附 | 干姜1两,生附1枚 |
干姜附子汤 白通汤 白通加猪胆汁汤 |
干姜1两半,生附1枚 |
四逆汤 四逆加人参汤 茯苓四逆汤 |
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干姜3两(强人可4两),生附大者1枚 |
通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤 |
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生姜+炮附 | 生姜3两,炮附1枚 |
桂枝加附子汤 桂枝去芍药加附子汤 真武汤 |
生姜3两,炮附3枚 |
桂枝附子汤 桂枝附子去桂加白术汤 |
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干姜+炮附 | 干姜10两,炮附6枚 | 乌梅丸 |
《伤寒论》中干姜、生附并见的有8首方,皆属四逆汤类方(见表1)。四逆汤为回阳救逆代表方,方中生附温肾回阳.干姜温中散寒。主治少阴寒化证之四肢逆冷,“附子辛热,直走下焦,大补命门之真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于四肢,则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣,是以名之日四逆汤也”(《伤寒溯源集》)。干姜为臣药,温中焦除里寒,助附子生发阳气,“干姜既得附子,一主其中,一主其下,一主守,一主走,若转车,若熟路,风行雷动,所当必摧,所击必散,阴散斯阳归,阳归斯病已”(《本经疏证》),“附子以走下,干姜以守中,有姜无附,难收斩将搴旗之功,有附无姜,难取坚壁不动之效”。而下后复汗,阳虚烦躁的干姜附子汤证.不呕不渴无表证说明无三阳证候,身无大热既重申了无三阳热象.又说明烦躁是由于阳衰阴盛,此乃真寒假热。病情危急,“亡阳在顷刻矣,当急用生干姜以助生附子,纯用辛热走窜,透入阴经”(《绛雪园古方选注》),“用干姜温中焦之阳,生附子破寒消阴,以扶下焦之阳……附子又生用,一次顿服,在于集中药力以救阳E 3 3”。而和四逆汤相比,不用甘草的原因是“彼重在厥,故以甘草先调其中,而壮四肢之本,此重在虚阳上泛.寒极发躁.故专用直捣之师,而无取扶中为治耳”(《伤寒论类方·伤寒方论》)。霍乱吐下后,亡阳液脱,阴阳两伤,宜用四逆加人参汤回阳固脱,生津养血。方中干姜、生附温经助阳.人参、甘草生津和阴。原文第385条有“利止亡血”之言,亡血者,本不宜用姜附以免更损其阴,然而本证乃“利后恶寒不止,阳气下脱已甚”,“故用四逆以复阳为急也,其所以用人参者,不特护持津液,兼阳药得之愈加得力耳”(《张璐医学全书》)。四逆加人参汤再加茯苓四两,即成茯苓四逆汤。茯苓既可增强通阳宁心之功,又能破阴寒、行水气,助姜附温阳利水以消阴翳.“茯苓感太和之气,伐水邪而不伤阳……姜、附得茯苓,补阳兼以泄阴”(《医宗金鉴》)。茯苓四逆汤证和干姜附子汤证皆有烦躁,两方皆从四逆汤演化而来,但茯苓四逆汤证以阳虚为主,兼有阴伤,而干姜附子汤证仅为阳虚,且病情较急。若见虚阳浮越于外的少阴戴阳证,宜用白通汤破阴回阳,通达上下。此方由干姜附子汤加葱白四茎而成,葱白配伍姜附,可使被格于上的阳气得以下达。“少阴下利脉微,但用姜附扶阳止利。葱白通阳,不用甘草监制姜附者,欲其直达下焦,急温少阴之脏也。”Ⅲ若服白通汤后,“利不止,厥逆无脉,干呕烦者”,是阴邪与阳药发生格拒,治以白通加猪胆汁汤,即由白通汤加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁反佐姜附回阳,“吐泻下利。阴阳俱伤,不但阳虚,而且阴竭,下利不止,阴液走泄,已成涸竭之势。白通补阳有余,不能滋阴,阴涸阳衰,阴阳格拒,手足厥冷.至为危殆.惟有人尿、胆汁补阴液,滋涸竭,引阳补阴,此方独妙。”
若阴寒内盛.格阳于外,宜用通脉四逆汤急驱内寒,破阴回阳,通达内外。原文第317、370条皆有“里寒外热”之言,实为里真寒外假热。四逆汤重用生附而倍用干姜,破阴回阳之力更甚。原著四逆汤方后有“强人可大附子一枚,干姜三两”之言,本方若不加葱白,则药味、药量与四逆汤完全一样,似乎就不应另立名称,可见通脉四逆汤中应有葱白,“既增通脉二字,当白不同,恐是已加葱白以通阳气,有白通之义,故有是名,疑是久远差讹,或编次之失,致原方中脱落,未可知也”(《伤寒溯源集》)。若霍乱吐利导致阴竭阳亡,当用通脉四逆加猪胆汁汤,“若用通脉四逆汤,倍干姜之勇,似可追反元阳,然犹恐大吐下利之余,骤投大辛之味,内而津液愈涸,外而筋脉愈挛,顷刻死矣”(《唐容川医学全书》)。而加入猪胆汁,一可益阴,二能抑制姜附辛热劫阴之弊,三有用阴和阳之妙,四是以其咸苦反佐,引热药入阴。防止寒邪对辛热药物的格拒不受。