从2型糖尿病发病的初期来看,2型糖尿病是由多个基因及环境因素共同参与的多基因多环境因素复合病,其发生、发展的过程可分为四个阶段。第一阶段:由遗传因素所致的糖尿病易感性;第二阶段:出现高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗;第三阶段:由正常糖耐量发展至糖耐量减低(IG T);第四阶段:由糖耐量受损发展至临床糖尿病。(与2型糖尿病发病相关的因素主要有一下几方面:①遗传因素②胰岛J 3细胞功能缺陷③胰岛素抵抗④环境因素,肥胖、体力活动少、人口老龄化、营养因素及化学毒物等)。
在2型糖尿病初期,常常由于胰岛素抵抗及高胰岛素血症的原因,患者多见于体型肥胖,而多食易饥、Kl干多饮等内热炽盛为主的阳明证,初期并无明显的三多一少症状,此时在治疗上应以清泻阳明燥热为主。221条“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重,若发热则燥,心愦慎反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊恼,舌上苔者,栀子豉汤主之。”从这条我们可以看出阳明气分邪热炽盛之证,本应用白虎汤以清阳明邪热,由于误治后而出现热扰胸膈之变证,因而治疗以栀子豉汤以清宣胸膈之郁热。176条“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之”。从此条胃热亢盛可知,患者大烦,大渴,身大热,大汗出,治疗以白虎汤辛寒清热,胃热清则身热大汗,大烦大渴则退。168条“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加入参汤主之。”由于阳明胃热弥漫,津气两伤,故以白虎汤益气生津。通过以上三条可以看出,通过清泄阳明气分热邪,可以从根本上解决2型糖尿病患者口干多饮之症,现代药理研究证明白虎加人参汤有降低血糖的作用。随着阳明气分热邪的进一步发展,汗出过多、津液外泄而可形成胃肠干燥成实的阳明腑实证,这可以从以下条文中看出:207条“阳明之病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。”213条“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之,若一服谵语止者,更莫复服。”238条“阳明病下之,心中懊恼而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。”从这些条文可以看出,在消渴病早期,若清下阳明之邪热,即可将疾病清除在萌芽状态,使燥热中满的致病因素清除,而阻止2型糖尿病的进一步发展。237条“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵挡汤下之。”阳明邪热与胃肠宿有的瘀血相结,血滞于下,下实上虚,心神失养,心气失常则喜忘。在2型糖尿病的发病过程中,由于代谢综合征的存在,瘀血的病理因素贯穿于2型糖尿病的始终。从阳明病之其人喜忘者推断出,必有蓄血,为2型糖尿病的初期活血化瘀的治疗提供了理论基础。
2.2在2型糖尿病早、中期
若患者素体阳盛、阴液亏虚较轻,经治疗后阳明燥热未愈,继续发展而弥漫三焦,出现少阳枢机不利,胆火上炎之少阳证。这是由于内伤疾病在其传变过程中,不同于外感疾病的表里相传,它是由于阳明内热逐渐波及于少阳之枢渐至于太阳之表的缘故。若阳明气分越经、热邪弥漫三焦,则出现口苦,咽干,目眩之少阳证。胆火上炎,灼伤津液,病及少阳之96条:“伤寒五六日,中风、往来寒热、胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”的现象;若阳明燥热内阻兼少阳枢机不利时,则可出现如103条之“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”的少阳阳明并病的大柴胡汤证。这在2型糖尿病中,随着疾病的发展,血糖的长期升高及胰岛素抵抗的加重,长期的糖脂毒性导致了自主神经功能的失调,当出现消化系统自主神经病变时,即可表现为①食管反流征,有腹胀烧心;②胃轻瘫、胃麻痹、和麻痹性肠梗阻,可有恶心、呕吐、便秘;③肠激惹,可有腹泻至大便失禁;④腹泻与便秘交替出现。当影响及心血管自主神经病变史就可表现为;①安静时心率加快(90次/分以上),而运动时心率不加快;②卧位高血压、夜间高血压或直立性低血压;③无痛性心肌梗塞、难治性心率衰竭;④Q T问期延长综合征。当这些并发症在早期出现还不十分严重时,与少阳证之96条及103条中所出现的诸证病机对比分析,我们就不难发现两者之间有着惊人的一致性。因而可以看出,少阳证之小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证及柴胡加龙骨牡蛎汤证对治疗2型糖尿病所致的自主神经病变,影响到消化系统及心血管系统的初期时在治疗上有着重要的指导意义。
2.3 2型糖尿病随着疾病的进展
自主神经病变的加重,可引起汗腺与周围血管及泌尿生殖系统的病变,表现为:①汗出异常,如下肢皮肤干、凉无汗,而上身大量出汗;②血管的舒张与收缩幅度减少,血管运动紧张性减弱;③周围皮肤动、静脉分流开放,血流量增加,静脉及毛细血管床扩张,血压升高,周围皮肤水肿;④膀胱功能紊乱,尿潴留,尿失禁;⑤骶神经自主神经病变的男性可有阳痿或早泄;这些并发症的出现与太阳经证及太阳腑证之间有密切的关系。随着少阳枢机不利,相火内蕴的发展,逐渐的导致营阴的暗伤及卫气的亏耗,进而出现营卫不和而进入太阳证的发展阶段。这些我们可以从太阳篇的相关条文中看出这一点:l2条“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,浙淅恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者,桂枝汤主之。”95条:“太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救风者,宜桂枝汤。”从以上两条太阳表虚证的条文看来,营卫不和为其发病的核心病机,而从营卫之气的生成和功能来看,《灵枢·营卫生会》说“太阳主外”即太阳之气有卫外之功,即卫气,其具有“温分肉,充肌肤,肥腠理,司开合”之功,但是卫气的正常敷布是与上、中、下三焦相关脏腑的功能正常是分不开的,可概括为“卫气化生于下焦,充养于中焦,布散于上焦。”卫气在下焦肾阳的温煦下,通过太阳膀胱而化生,在中焦脾胃运化的水谷精微的充养下,由上焦肺气布散于体表而发挥作用。营卫之气的正常运行,即营行脉中,卫行脉外,若卫气虚弱或卫阳与风寒邪气交争于外,营阴失于固守,则出现自汗,恶风。53条:“病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共营气谐和故尔,以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。”此条揭示出病常自汗出的病机,即卫气不与营气和,即营气本无异常,乃是因卫阳虚不固,不能与营气相偕而行,故营气不能内守而出。这与2型糖尿病所致的交感神经功能失常的上半身多汗,下半身无汗的病机是一致的。74条:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名日水逆,五苓散主之。”本条说明太阳病汗不得法,表邪循经入腑,影响膀胱的气化功能所致,气不化则水不出,因而小便不利,水邪内停太阳之腑,膀胱居于下焦,故小便不利,往往伴有少腹硬满而胀急不舒的感觉。71条“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”膀胱气化不利,水道失调,水蓄于内,阳气不能化气升津,故口渴喜饮,因为水饮内阻,津不上承,故口渴喜饮而不解渴,饮后反觉不适或有心烦不安,这和2型糖尿病出现神经元性膀胱时,随着血糖的升高而表现的口渴、尿潴留、尿失禁的下焦阳气不足,膀胱气化不利、津不上承的病机是一致的。