补阳还五汤在中老年慢性病中的应用
补阳还五汤出自于王清任《医林改错》，是治疗中风后遗症的名方。目前中医界应用已趋普遍。笔者在临床中对中老年人凡气虚血瘀证之慢性病，用此方化裁辩证治疗，每获良效。特举验案6例于下：
1、脑梗塞恢复期及后遗症期
患者赵×，男，60岁，因反复头昏、眼花、四肢末端麻木2年，症状加剧伴左侧肢体软弱无力2小时入心血管内科住院治疗。经头颅CT检查后确诊为“右侧腔隙性脑梗塞”。入院经西医药治疗20天。病情稳定后出院转我科门诊治疗。患者坐轮椅就诊，神清，精神尚好，语言对答及吐字均正常，左侧口眼轻度?斜，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级，左侧上下肢感觉及肌张力均正常，舌质紫暗，脉沉无力。予补阳还五汤加味：黄芪60g、,红花10g、桃仁12g、当归尾12g、川芎15g、赤芍15g、地龙15g、杜仲15g、桑枝30g、炮山甲10g(先煎)、水蛭6g、桂枝10g，每日一剂，水煎连服一个月，其间根据病情辩证均在补阳还五汤基础上加减用药。同时加用电针(头皮针、体针)治疗，每天1次，连续治疗一个月。复查左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，已基本能步行。
本病属中医“中风”、“卒中”、”偏枯”等范畴，多由于正气不足，气血瘀滞或阴血亏虚，筋失柔养，风阳内动所致。气血亏损，脉络腠理空虚，卫外不固，易致邪乘虚而入;气虚血不升运，瘀血不能化行，痰浊壅塞滞留，多易致缺血性脑血管病变发生。故气虚血瘀是本病的主要病机。现代医学认为是由于供应脑部的动脉粥样硬化，使动脉狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成局部供血中断，继而出现该脑组织所支配部位功能丧失的一系列症候。
2、椎动脉型颈椎病
患者黄××，女，54岁，因反复头晕、头痛、眼花、耳鸣3年，加剧伴胸闷、恶心、乏力1天，有体位性摔倒1次，于2008年11月5日就诊，查体可见神清，精神疲惫，舌质暗淡，舌苔白厚，脉沉滑无力。颈椎拍片结果提示：颈椎5-7有骨赘形成，椎间孔狭窄。经颅多普勒结果提示椎基底动脉供血不足。予补阳还五汤合二陈汤加味：黄芪40g、红花10g、桃仁10g、川芎20g、当归尾15g、地龙12g、陈皮10g、法夏10g、葛根20g、茯苓15g、白术15g，连服5剂。复诊时胸闷、恶心消失，其余诸症减轻，效不更方，再进5剂，诸症消失，继续上方去二陈汤20剂，每剂服2天，以巩固疗效，一年后随访，患者仅偶有劳累后轻度头晕、眼花、头痛。嘱患者每半年服补阳还五汤加葛根10剂，至今病情未再复发。
椎动脉型颈椎病是中老年人的常见病及多发病之一，属中医的“眩晕”、“头痛”、“虚劳”等范畴。其病位在脑，与心肝脾肾相关。在肝肾亏虚、气血不足、慢性劳损等内外因素作用下，导致气虚无力推动血行，则气血瘀滞，经络痹阻不畅，脑失所养，随之出现一系列症状。现代医学认为本病是由于颈椎间盘或颈椎退行性变引起失稳，机械压迫或刺激椎动脉交感神经丛，而引起椎动脉痉挛狭窄，而另一侧又失代偿，从而引起椎动脉供血不足，出现相应症状。
3、冠心病心绞痛
患者李××，男，65岁，反复劳力性心悸、胸闷、乏力4年，加剧伴心前区阵发性压榨样疼痛2天，于2010年5月14日就诊。患者病后平素常自服“复方丹参片”或“复方丹参滴丸”等药，病情时发时止，此次发病后曾自服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”后症状稍减轻。查体可见神清，精神差，面色恍白，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细无力。心电图提示有缺血性改变及心肌损害标志，予补阳还五汤加减：黄芪40g，红参10g(另炖)，当归尾10g，川芎12g，红花10g，桃仁10g，丹参15g，地龙12g，郁金12g，桂枝10g，细辛3g，瓜蒌壳15g，连服3剂，复诊时已无心前区疼痛，但其余诸症无变化，效不更方，再进7剂，再诊时中度活动仍有症状，继续服上方5剂，自觉症状消失，复查心电图结果示：1.窦性心律。2.ST-T改变。上方去细辛、红参，再进20剂，每剂服2日，再查心电图结果正常。至今病情未再复发。
冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴，多因寒邪内侵，饮食不当，劳累过度，情志失调，年老体弱等因素致病。本病例患者乃年老体弱，元气虚衰，无力推动血运，致气血瘀滞，痹阻心阳所致。病理过程中，阳气虚衰为其本，气滞血瘀为其标，瘀血痹阻脉络心窍则是本病的发病关键。治疗上应用运气活心、温通心脉法获良效。现代医学认为本病的发病机制主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，病变部位小血栓形成及冠状动脉痉挛，少数是由于斑块脂质浸润急剧进展，使管腔明显狭窄致心肌缺血及损害而出现一系列症状。
4、糖尿病周围神经病变
患者周××，男，68岁，于2009年2月23日就诊。
患者有Ⅱ型糖尿病病史10年，伴四肢末端麻木刺痛，有袜套感，双足踩棉花感，四肢末端时有灼热感3个月，同时伴有口干少饮，以夜间为甚，大便干结，3-4日一行。查体可见神清，精神疲惫，腱反射减弱，浅感觉减弱，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细弦。患者平素口服二甲双胍片及格列吡嗪缓释片，但血糖控制得不理想，现开始改用胰岛素每日三次皮下注射，随血糖水平定用量，同时予补阳还五汤加味：黄芪50g、当归尾10g、川芎10g、赤芍15g、桃仁15g、红花10g、地龙12g、鸡血藤30g、生地15g、桑枝30g、牛膝15g、夜交藤30g、麦冬20g、木瓜15g、丝瓜络15g，连服10剂，复诊时查血糖已接近正常，以上自觉症状稍有减轻，效不更方，再进20剂后诸症明显好转，血糖已降至正常，继服15剂，每剂服2日，再诊时诸症基本消失、血糖正常。嘱患者以后每月服上方10剂，至今未再复发。
本病属中医学“血痹”、“麻木”、“痿痹”等范畴。本病是在消渴病气阴两虚基础上发展而来的。病变在四肢末端，气阴两虚为本，瘀血阻络为标。消渴日久，耗气伤阴，阴虚内热，耗损津液，则血脉为之虚涩而成瘀血。气阴两虚，血液化生乏源，运行乏力也生瘀血。气阴两虚，瘀血内阻，脉络失养，故见肢麻等一系列症状。现代医学认为本病是一种以节段性脱髓鞘为主的多发性神经病变，又称远端对称性感觉运动性多发神经病。其发病主要是因为糖尿病致微血管受损及血流动力学异常造成的神经组织缺血缺氧;糖代谢障碍及组织氧化代谢增加致神经组织受损害，而出现一系列神经病变的表现。
5、颈动脉粥样硬化斑块(软斑块)
患者卢××，女，58岁，反复出现活动后头晕、眼花、头痛、乏力3个月，加剧伴晕厥1次，于2010年5月13日就诊，查体可见神清，精神尚好，舌质暗，苔薄白，脉沉无力。经颈动脉彩超检查结果提示：双侧颈内动脉均有软斑块形成。予补阳还五汤加味：黄芪40g、红花10g、桃仁10g、当归尾10g、川芎15g、赤芍15g、地龙12g、蒿苯10g、鸡血藤30g、葛根15g，每日一剂，连服一个月。复诊，症状明显减轻。效不更方，再连服一个月后复诊，症状消失。复查颈动脉彩超两侧软斑块均缩小约一半。继服上方，每二天服一剂以巩固疗效。连服3个月复查颈动脉彩超结果无异常。嘱患者平时宜清淡饮食，适当运动。半年后随访无复发。
本病属中医学“眩晕”、“头痛”、“厥证”等范畴。本案例中医辨证分析主要属本虚标实之气虚血瘀证。由于气虚推动无力，血运艰涩，瘀滞日久，而成血瘀。现代医学认为本病是在颈动脉粥样硬化的基础上产生的，斑块堆积可造成血管内径狭窄，使血流受阻。因其易损破裂，致斑块脱落而极易致短暂性脑缺血发作及脑梗塞的发生，一旦发生脑梗塞，致残率极高，危害性大，故对颈动脉软斑的早期干预性治疗就显得非常重要。
6、老年性习惯性便秘
患者戴×，男，80岁，反复便秘3年余。于2010年8月19日就诊。患者大便不干硬，每3-5日一行，虽有便意，但无力排便，怒挣则汗出气短，面白神疲，肢倦懒言，脘腹胀满，食欲不振，舌质暗淡，舌苔薄白，脉虚无力。患者有脑动脉硬化症和冠心病病史。治疗予补阳还五汤合补中益气汤加减：炙黄芪50g、当归15g、川芎10g、桃仁15g、红花6g、党参30g、陈皮10g、柴胡10g、升麻10g、白术30g、山楂20g、枳实10g、炙甘草6g，每日一剂，连服一个月后排便正常，每日一行，食欲正常，无明显不适感。半年后随访无复发。
习惯性便秘是老年人常见病及多发病之一，属中医“便秘”、“腹痛”等范畴。多因元气不足，阴血亏虚，导致通降失调或肠道失润，从而引起便秘，加之老年人因元气虚弱，血行乏力，故有心脑血管病为基础多是气虚血瘀型便秘。现代医学认为该病常因运动量减少，进食粗纤维食物减少而致胃肠蠕动缓慢所致。其不仅影响老年人的日常生活并带来痛苦和烦恼，而且对心脑血管病等全身慢性病造成不良影响，甚则引发心梗、猝死、脑出血等严重不良事件，必须引起重视。
7、讨论
补阳还五汤源于王清任的`《医林改错》，王清任拟“人体阳气十成，分布周身，左右各得其半”。若亏五成剩五成，十去其五则气亏，归并一侧半身不遂，故创用补气活血化瘀之剂，使气足血行，瘀去络通而“逐五”，气行周身则“十全”矣。故王清任将其补气化瘀之剂称为“补阳还五汤”。本方是治疗中风后遗症的经典方药，具有补气活血通络之功效，方中生黄芪重用，大补脾胃之元气，使气旺血行、瘀去络通;当归尾长于活血，兼能养血，有化瘀而不伤血之妙;赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀;地龙通经活络。补气药与活血药相配，气旺则血行，活血又不伤正，共奏补气活血通络之功。现代医学研究证明，补阳还五汤能改善微循环，提高组织耐缺氧能力[1]。改善血流变学的状态，降低血脂，抗动脉硬化，抑制血液凝固，抗血栓形成及预防血栓再发[2];促进出血和渗出物的吸收，促进组织的修复和再生;增强免疫代谢功能，抗过敏反应或变态反应，增强组织细胞的兴奋性、抗血小板聚集、降低纤维蛋白原[3];并可促进脑内原生物性神经干细胞的生长、存活和向神经元及胶质细胞的分化，并与神经功能恢复成正相关[4]。因于以上研究结果及多年临床实践，补阳还五汤对于中老年慢性病属气虚血瘀证者，均可辩证运用。
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