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骨折并发脂肪栓塞综合征的护理进展
目的 骨折后发生脂肪栓塞综合征患者的观察与护理体会。方法 通过对骨折并发脂肪栓塞综合征患者的观察与护理及阅读近期相关文件，总结前辈的经验教训。结论 脂肪栓塞综合征发生、快，且病死率高，为提高患者生存率，对脂肪栓塞患者的护理方面值得进一步研究和探讨。骨折 脂肪栓塞综合征 观察 护理 综述
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)是指来自骨髓或其他组织的脂肪、脂类物质栓塞肺、脑及皮肤等器官的血管所导致的一组临床征象，以呼吸窘迫及中枢神经系统功能障碍为主要表现[1]。FES多发于严重骨折，骨折多发及合并休克时发生率更高。其发病急、发展快、不及时诊断并采取措施将危及生命，夏志民等[2]报道FES的病死率为12.7％，因此对脂肪栓塞综合征患者的早期监测、早期及有效护理对降低死亡率有重要意义[3]。本文就FES的观察与护理方面作一综述。
1 观察
1.1 呼吸变化：严重创伤骨折患者，经初期处理后，无胸外伤的患者，如发现呼吸困难，频率>25次/分,有胸痛、胸闷、咳嗽、口唇青紫、动态监测血氧饱和度低于80%时应引起重视[4]。
1.2 神经系统症状：严重创伤骨折患者，无呼吸系统表现，无颅脑外伤史，无昏迷、休克，于早期(12 h一3d)出现淡漠、嗜睡、惊厥、昏迷、四肢肌张力增高；极少数患者可出现幻觉，主要表现为兴奋、幻听、幻觉和攻击行为等，进一步发展可嗜睡、昏迷[5]；部分患者出现中枢性面瘫或一侧肢体偏瘫，并伴有头痛、呕吐、小便失禁、抽搐等。同时注意瞳孔变化，瞳孔变化是颅内疾病病情变化的重要指证。
1.3 心率变化：严重骨折患者如无其他感染迹象，突然出现心率加快，大于120次／分，一般血压不下降，没有周围循环衰竭现象，提示有脂肪栓塞的可能。
1.4 皮下出血点：出血点是皮肤毛细血管被脂肪堵塞，血小板减少，毛细血管脆性增加引起的点状出血，多数在伤后24—72h内出现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位[6]，压之不退。对骨折患者入院数日内应勤于观察出血好发部位，及时发现。
1.5 体温变化：创伤骨折后48小时内，超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，体温大于38℃，常提示有脂肪栓塞发生的可能。
1.6 尿液变化：观察病人的尿液的量、颜色及性状，伴有休克时应留置导尿管，每小时测尿量一次，应不少于25毫升。
1.7 辅助检查：血沉、血常规、血气分析、肝肾功能、胸片，CT、MRI等的变化。动脉血氧分压降低及血红蛋白、血小板进行性下降，X线胸片示两肺散在性斑片状阴影，既“暴风雪肺”，动脉PaO2低于8.0kPa[7]，应引起重视。
2 护理
2.1 呼吸道护理：脂肪组织破坏后释放出脂肪颗粒进入血循环，主要阻塞于肺部血管，脂肪栓塞发生于肺部的约100％[8]均存在缺氧症状，且早期临床症状、体征不典型，诊断有一定困难。在临床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障碍发生低氧血症，死亡率可高达50%，因此，治疗呼吸功能障碍，纠正低氧血症被认为是最基本的措施[9]。
2.1.1 吸氧：予高浓度吸氧(6—8L／min，浓度为50％)，要求使患者血氧饱和度达到95％以上[10]，待病情比较稳定，意识清楚，可渐渐调至3-4L/min，并逐渐过渡到低流量吸氧； 如有肺水肿，可在湿化瓶内加入30％-40％的乙醇，有利于消除肺内泡沫，改善缺氧状态，纠正低氧血症;若鼻导管给氧效果差，不能有效维持血氧饱和度，应改用持续高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封闭，要留下透气空隙，以免患者有胸闷加重的感觉。
2.1.2 保持呼吸道通畅：对无力咳嗽、咳痰的患者，要给予吸痰，痰液粘稠者可湿化呼吸道，及时吸痰，防止呼吸道阻塞；发生严重缺氧时可行气管插管、呼吸机辅助呼吸，早期PEEP通气；一旦发生FES，行气管插管，有条件者可转ICU进行治疗。
2.2 对症护理
2.2.1 意识改变的护理：脑型脂肪栓塞综合征在骨折中的发生率约0.9%-2.2%[11]。密观察患者精神状态和情绪的变化，经常呼喊或提出问题让其回答，以判断患者的神志意识状态，当发现患者有躁动、嗜睡时，应通知医师并立即吸氧，急查动脉血氧饱和度或氧分压，对于躁动、癫痫持续状态的患者，应加强特殊护理，安设床栏，合理使用约束带，防治坠床或其他意外伤害发生。
2.2.2 心率异常的护理：给患者上心电监护，观察心率、脉搏、血压及心电图，如有异常，立即通知医生进行处理。
2.2.3 出血点的护理：在护理时动作要轻柔，防止过分用力引起出血，嘱患者勿抓破皮肤，并告知患者随病情好转后，出血点会逐渐消失。
2.2.4 体温升高的护理：适时给予药物或物理降温，头部给予冰帽、冰袋物理降温，保护脑组织，调节室内温度至18—20℃，降温后及时擦干汗液及更换汗湿衣物，保持床单位整洁、干燥，及时补充水分及做好口腔护理。
2.2.5 观察尿液性质，为治疗提供依据：由于病人意识障碍，在护理上存在着尿潴留的问题，因此，我们对病人采用保留导尿，并准确记录24h 尿量，每4h 定量采集100ml尿样，盛于玻璃量杯中，在光线充足的条件下，让视线和液平面成45度角，观察液面上有无脂肪滴，并详细记录脂肪滴的数量，尿中脂肪滴的数量与病人的病情轻重程度呈正相关，为治疗提供可靠的依据[12]。
2.3 心理护理：由于患者受到重创，活动障碍，剧烈疼痛，对病情不了解，心理反应复杂，这些患者治疗成功与否，与患者的心理状态有着密切的关系[13]。将患者安置在舒适的环境，鼓励家属多陪陪患者、安慰患者，争取获得情感支持；与患者及家属多沟通，讲解疾病的常识，让患者及家属了解病情，告知经过及时积极的治疗，后遗症少，减轻其心理压力、消除恐惧，使患者积极配合治疗；以娴熟的护理技术操作赢得患者的信任，使其增加安全感，树立战胜疾病的信心；患者出现精神症状时，如躁动、昏迷，护士应沉着冷静果断的态度正确地配合医生的治疗与护理，并取得家属的信任与支持。 2.4 制动：脂肪栓塞的发生与骨折部位未进行制动、处理粗暴及骨折断端不断发生挫动，使脂肪栓子释人血流的机会增加有关[14]，早期骨折固定可提高其治愈率[15]，因此，患肢抬高并制动,防止骨折再移位。各种操作轻柔、敏捷,减少不必要的搬动，及时调整小夹板或石膏的松紧，以免局部的异常活动使骨折附近压力骤升，加重脂肪滴进入血液循环，加重栓塞。鼓励健侧肢体自主活动，下肢骨折者指导股四头肌收缩运动，踝关节背屈活动，疲乏、昏迷者给予被动活动，预防关节强直及肌肉萎缩。
2.5 输液管理：因低血压时脂肪更易扩散到血管内，血液瘀积更有助于脂肪微粒的凝聚。严重创伤后及时补充血容量，可以防止外周血管痉挛，保持循环通畅，维持碱平衡和正常血液凝集状态。有报道指出[16]，静脉使用脂肪乳亦可能诱发FES，因此禁用脂肪乳。控制输液速度，重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度40-60滴/分，以免加重病情。
2.6 一般护理
2.6.1 饮食：禁止给予脂肪餐，可给予低脂饮食，饮食清淡、易消化富含维生素A、维生素D、钙及蛋白质食物，促进骨骼及伤口的愈合，对于昏迷病人应给予鼻饲饮食及静脉高营养。
2.6.2 基础护理：加强口腔、眼睛、皮肤和留置尿管的护理，防止褥疮和泌尿道等感染的发生。观察有无柏油样大便和呕血出现，警惕应激性溃疡的发生。
3 小结
脂肪栓塞综合征的关键在于预防，而不失时机的观察与护理，则是抢救成功的关键[17]，而现在临床上有时观察不够仔细或片面，护理不到位，都将会延误诊断，失去治疗时机，为患者带来不可估量的伤害。因此全面观察患者病情，做好患者身心护理及专科护理，是为骨折并发脂肪栓塞综合征患者的护理趋势，也必能大大降低死亡率和伤残率，提高患者的生活质量。
参 考 文 献
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