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保守治疗掌侧Ｂａｒｔｏｎ骨折的体会
论文关键词 Barton骨折 保守治疗
论文摘要 目的：探讨保守治疗掌侧Barton骨折的指针和预后。结论：①复位结果影响掌侧Barton骨折的预后，复位后桡腕关节面移位应小于2mm。②不伴桡腕关节向掌侧半脱位，建议保守治疗。③伴有桡腕关节向掌侧半脱位，保守治疗预后欠佳，可试行手法整复、石膏外固定，如果不能达到桡腕关节面移位小于2mm的标准，应采取手术方法治疗使桡腕关节骨折复位达到桡腕关节面移位应小于2mm的标准。
资料与方法
一般资料：本组掌侧Barton骨折病例23例，女15例，男8例；年龄16～84岁，平均52.2岁。7例不伴明显桡腕关节的掌侧半脱位掌侧Barton骨折病例和16例伴明显桡腕关节的掌侧半脱位掌侧Barton骨折病例(15例MeharaⅠ型，1例Mehara Ⅲ型)。无合并腕骨及尺、桡骨干的损伤，均为闭合骨折，且在受伤3日内得到治疗，不合并患肢的神经、血管损伤。随访时间7～70个月，平均22.6个月。
治疗方法：23例病例采用前臂旋后，充分牵引复位后，用前臂石膏前后托固定于功能位。1周后行X线片复查，4～6周祛除石膏外固定，所有病例均在医生下进行腕关节功能练习。
评分标准：采用Patter和Thompson的评价标准(1988)，包括主观标准，客观标准和影像学检查。疗效可大体分为优、良、中、差四个等级。其中，优和良是满意结果，中和差是不满意结果。X线片中以桡骨远端软骨下骨的X光影像为复位标志，复位后骨折端移位小于2mm并能维持到愈合，则认为复位满意。如果骨折端移位≥2mm，则认为复位不满意。患侧如出现软骨下硬化、囊性变、关节间隙减小、骨赘生成，均可认为是创伤后关节炎的证据。如果患者主、客观情况分属不同等级，以患肢腕关节活动度为主要评级依据。
结 果
复位结果：7例不伴明显桡腕关节的掌侧半脱位掌侧Barton骨折病例均复位满意，16例伴明显桡腕关节的掌侧半脱位掌侧Barton骨折病例中有5例复位满意。复位满意的12例(52.2%)患者中有10例获得满意结果(1例为优，9例为良)，其余为不满意结果(2例为中)。复位不满意的11例(47.8%)患者中有1例得到满意结果(良)，其余10例均得到不满意结果(3例为中，7例为差)。
23例中有13例(56.5%)患者的腕关节X线片有创伤性关节炎表现。其中3例复位满意，10例复位不满意。有4例(17.4%)复位不满意而且出现创伤性关节炎的患者不能从事伤前的工作，日常生活明显受限。
治疗效果：11例(47.8%)病例治疗结果满意(优1例，良10例)，12例(52.2%)为不满意结果(5例为中，7例为差)。15例(65.2%)患者患肢腕关节有不同程度的疼痛，14例为轻度疼痛，1例为中度疼痛，无重度疼痛病例。
23例患者中，有3例患者出现伤后患肢握力明显减弱，其中1例为复位满意病例，2例为复位不满意病例。
7例无明显桡腕关节掌侧半脱位病例的治疗效果及预后均明显优于伴有明显桡腕关节掌侧半脱位的16例病例。
15例MeharaⅠ型中有5例(33.3%)复位满意，6例(40%)治疗结果满意。与Mehara 报道的数据相近(MeharaⅠ型病例保守治疗，复位满意率为41.9%)。保守治疗效果欠满意。Mehara Ⅲ型的那名患者骨折复位不满意，治疗效果等级为差，患肢腕关节桡偏畸形明显，患肢腕关节活动明显受限，X线检查发现桡腕关节半脱位仍存在，有明确的创伤性关节炎，工作受限。
讨 论
Barton骨折的损伤机制较复杂，Barton骨折产生桡腕关节向掌侧的半脱位时均有月骨向掌侧的过度移位。故作者推测在月骨向掌侧的过度移位时，可能损伤桡腕关节背侧韧带，破坏桡腕关节稳定，导致掌侧Barton骨折产生桡腕关节向掌侧半脱位。由此可以推断：对于掌侧Barton骨折，如果桡腕关节背侧韧带保持完整，桡腕关节稳定性尚好，不易造成桡腕关节向掌侧半脱位，完整的桡腕关节背侧韧带是阻止桡腕关节向掌侧半脱位的重要结构。
桡腕关节掌侧半脱位提示桡腕关节背侧韧带损伤，桡腕关节稳定性明显下降，对复位结果有明显的影响。根据病例分析复位是否满意与创伤性关节炎密切相关。创伤性关节炎是引起疼痛的主要原因。
掌侧Barton骨折如伴有明显桡腕关节掌侧半脱位可由于合并桡腕关节背侧韧带损伤，造成骨折复位困难，复位结果影响掌侧Barton骨折的预后。
桡腕关节面复位结果与掌侧Barton骨折的预后密切相关，复位后关节面移位应<2mm。
掌侧Barton骨折如果不伴有桡腕关节向掌侧半脱位，提示桡腕关节周围软组织损伤程度较小，手法复位易达到满意标准。保守治疗效果满意，患肢腕关节的预后良好。建议保守治疗。
掌侧Barton骨折如果伴有桡腕关节向掌侧半脱位，提示桡腕关节除骨折外尚存在较严重的周围软组织损伤，桡腕关节背侧韧带的严重损伤在掌侧Barton骨折不稳定中起着重要作用。手法整复较难达到满意标准。保守治疗效果并不理想，预后欠佳，可急诊试行手法整复、石膏外固定，如果不能达到桡腕关节面移位小于2mm的标准，应采取手术方法治疗。
参考文献
1 Thompson GH，Grant TT，Barton's fractures-reverse Barton's fractures.Confusing eponyms.Clin Orthop Relat Res，1977，(122)：210-221.
2 Pattee AG，Thompson GH. Anterior and posterior marginal fracture-dislocation of the distal radius.Clin Orthop Relat Res，1988，(231)：183.
3 Mehara AK，Rastogi S，Bhan S，et al.Classification and treatment of volar Barton fractures.Injury，1993，24：55.
4 郭世绂.骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1986：541-548.
5 吴乃庆，王青，陶松年，等.Barton骨折脱位发病机理研究及21例报告.中华骨科杂志，1997，17：547-550.
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