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浅谈非离子型造影剂碘变态反应的预防和处理
[论文关键词] CT增强扫描；非离子型造影剂；副反应
[论文摘要] 目的：观察非离子型造影剂在影像增强扫描中的副反应，并研究其原理、以及处理措施。方法：本文采用的非离子型造影剂全部取消碘过敏试验，对于有过敏病史等高危人群应慎重对待，共观察使用非离子造影剂受检患者3 256例，其中，男性1 896例，女性1 360例。物为进口或国产含碘非离子型造影剂300 mg/ml（欧乃派克、优维显以及碘海醇等）。造影剂剂量为40~120 ml(成人为1.0~1.5 ml/kg)。应用高压自动注射器行静脉内注射，注射速度为2.5~4.0 ml/s，多排螺旋CT扫描。结果：在受检患者3 256例中出现重度过敏性休克3例，占0.09%；中度26例，占0.8%；轻度87例，占2.7%，低于其他文献报道。结论：非离子型造影剂增强扫描前要认真做好注射前的预防和准备工作，对于不同程度变态反应要及时处理。
增强扫描是螺旋CT检查中一种不可少的重要诊断手段，非常有利于病变的定位、定性及鉴别诊断。随着现代螺旋CT技术发展和广泛应用于临床，随着各种无创或微创诊断以及治疗技术的开展，造影剂的应用机会也增多，碘变态反应也随之增多。虽然近年来非离子型造影剂发展迅速，以其良好理化特性达到了比较理想的效果，但造影剂反应还是难以避免，严重副反应时有发生，必须值得重视，并采取有效的处理方法。
1与方法
我院2003年3月~2007年11月行CT增强扫描3 256例，男1 896例，女1 360例，年龄最小12 d，最大83岁，其中大多数为胸腹部增强，少量为血管成像。药物为进口或国产含碘非离子型造影剂300 mg/ml。注射速度为2.5~4.0 ml/s，多排螺旋CT扫描。全部患者均不做过敏试验，用药前对于有过敏病史、心肺功能较差或肝肾功能不全等高危人群[1，2]应予以剔除，如果必须增强造影的必须保证在心电监护或检查后进行血液透析，CT增强前静脉常规使用糖皮质激素类药物,口服苯海拉明25 mg，并准备肾上腺素1支，使用造影剂前应做好患者的护理和患者及造影剂的保暖，并在造影前后饮大量的凉开水。必须做好急救物品的配备，如吸痰机、氧气以及急救抢救药物。急救器械的完好率应为100%，并每天清点检查，固定位置放置，使用后要及时补充，保留留置套管针。观察患者有无心悸、恶心、呕吐、胸闷、荨麻疹、血压下降等副反应，也必须注意患者的迟发变态反应（应嘱咐患者在造影后观察10 h左右）。
2 结果
本组3 256例患者应用非离子造影剂增强后出现极少数不同程度的反应， 其中，重度过敏性休克3例，占0.09%；中度26例，占0.8%；轻度87例，占2.7%。有轻度变态反应者我们一般不用处理，个别给予对症处理及心理护理。出现重度副反应患者时，我们进行抢救，面罩给氧、静脉滴注氨茶碱5 mg/kg，同时静脉快速扩充血容量，静脉点滴氢化可的松。与此同时，皮下或静脉注射肾上腺素1 mg。严密监视生命体征，及时进行心肺复苏。病情稳定后转入相关科室或急诊室进一步治疗。
3 讨论 造影剂的副作用一直是人们关注的问题，降低重度反应，避免死亡是CT工作者的首要任务，严格掌握适应证和禁忌证，严密观察患者，及时发现问题及时处理非常重要，是抢救是否成功的关键。非离子型造影剂虽然安全但仍有副反应发生，因而防范和减少造影剂副反应值得不断研究和。碘造影剂副反应的发生除了个体因素外，其性质、程度及发生率取决于造影剂本身的内在因素[3]。另一方面是外在因素——给药方式，与CT增强扫描中造影剂剂量大、注射速度快、选择部位等也有一定关系，因此引起副反应的可能性更大。造影剂的变态反应可分为以下几种：
3.1 副反应
副反应是造影剂固有的作用，如一过性局部或全身热感、头痛、恶心、轻微皮疹。一般危害不大，用药完毕后会恢复正常。
3.2 毒性反应
多数因药量过大，用药时间长，或反复使用造影剂且间隔时间短，机体对某种药物特敏感。少数因药物不纯，对机体造成损害，甚至危及生命。
3.3 变态反应（特异性反应）
引起变态反应（特异性抗原抗体反应）的因素很多。变态反应的发生是机体激活凝血系统、激肽系统、补体系统及纤维溶解系统综合作用的结果。这些系统激活导致凝血因子Ⅻ、激肽补体3、组织胺、过敏毒素、纤维溶解酶等化学介质的合成与释放，使机体产生一系列变态反应的临床症状与体征。
3.4 化学反应
物理化学反应是造影剂进入血液循环后所特有的反应，与造影剂的理化性质有关。副反应的发生率和严重性与造影剂剂量有关，药量越多反应越重。
3.5 渗透压
含碘造影剂渗透压越高，则副作用越多。离子型造影剂如泛影萄胺，其渗透压为1 600 mOsm/kgH2O，而非离子型造影剂如优维显、欧乃派克渗透压较低，为500~700 mOsm/kgH2O。高渗透压对机体的影响[4]有：①对内皮细胞和血脑屏障的损害。静脉注射高渗造影剂时，内皮细胞发生渗透性皱缩，内皮细胞间紧密连接高松散开放，造影剂通过毛细血管进入神经组织产生毒性作用。②对细胞的损害。高渗造影剂使红细胞内水分缺少，红细胞硬化，血浆黏稠度增加，从而使细胞可塑性降低，发生微循环紊乱（从细胞内向细胞外）。③肾脏的毒性[5]。造影剂因高渗和化学毒性可损害肾小球、肾小管，而导致肾功能紊乱。④对心脏的损害。造影剂因高渗可抑制窦旁结，引起心跳过缓，使房室和室内传导减慢，引起心律不齐、心室纤颤。
3.6 水溶性
造影剂水溶性越高则其脂溶性越低，与血浆蛋白结合力也越低，其毒性亦越小。非离子型造影剂亲水性高，故其毒性反应低。
4 与应对措施
4.1 接诊患者时
接诊患者时详细查对患者的姓名、诊断、检查部位，同时了解患者有无物过敏史。尽量避免在高危人群中应用，必须增强扫描时，应适当减量，减慢速度，并留家属在旁边陪护，应使用激素类药物并在应用造影剂前后饮服大量凉开水。扫描检查完毕嘱患者起身不要过快，防止体位性低血压，患者离开后需观察10 h左右，以了解有无迟发变态反应征兆。
4.2 静脉穿刺时
静脉穿刺时应注意减少局部渗漏。若注射部位出现血管神经性水肿，可用50%硫酸镁湿冷敷。
4.3 患者用药后
患者用药后若出现休克，立即进行就地抢救是避免死亡事故发生的关键，保留静脉通道，以保证抢救给药途径。体位应取仰卧位，头尽量向后仰。有呕吐时患者头向一侧，及时清除呕吐物，以免被吸入。氧气吸入保持呼吸道通畅，要防止舌头后坠引起窒息，同时通知急诊科、麻醉科协助处理。
4.4 医护人员的注意事项
注意观察患者生命体征变化，体温、脉搏、呼吸、血压等。如出现循环衰竭、脉搏细弱、血压下降时，可用多巴胺60 mg或阿拉明40 mg加入10%GS 500 ml静脉维持，必要时多开一条静脉通道。哮喘患者用50%葡萄糖加氨茶碱250 mg静脉慢推，做好对症处理。医护人员抢救时不能慌乱，并安慰患者消除恐惧感，同时注意患者保暖[6，7]。医生护士要有高度责任心，出现变态反应时应立即果断地进行一线抢救，决不可依赖等待，耽误宝贵时间而错过抢救机会。
总之，造影剂不断改良，由离子型到非离子型，由高渗型到等渗型或低渗型，非离子型造影剂的各种不良反应均明显低于离子型造影剂，其安全性明显增高。但因造影剂导致的各种不良反应仍然时有发生，其原因是多方面的，如老龄化、合并症的存在、药物间的作用等。只要我们在使用前了解患者的情况，做好预防工作，出现变态反应积极处理，就一定能够减少患者的损失和痛苦。
[参考文献]
[1]李贵双，李继福，陈玉国，等.离子型造影剂泛影葡胺碘过敏试验对非离子型造影剂优维显不良反应的预测价值[J].中国影像技术，1999，（15）：700-701.
[2]黄其鎏，曾行得.实用医学影像诊断手册[M].北京：人民军医出版社，1998.194-198.
[3]赵晋齐，向丽萍，刘慧.569例CT增强扫描副反应分析[J].云南，1999，20(3)：209-210.
[4]王海燕.肾衰竭[M].上海：上海科学技术出版社，2003.89.
[5]刘玉春，杨福燕，胡桂才，等.低渗非离子型造影剂对肾功能影响的前瞻性研究[J].中华内科杂志，2001，40(11)：733.
[6]田桂琴，李红梅.CT增强扫描中造影剂不良反应的预防和处理[J].临床医药实践杂志，2002，11(10)：790-791.
[7]付小蓉.60%离子型碘造影剂造成严重急性喉头水肿致死1例[J].中外医用放射技术，2000，174：4.
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