钱乙《小儿药证直诀》脏腑病机的特点研究
【摘要】 钱乙总结其一生之儿科经验，提出小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的观点，并发展了五脏病机理论，五脏各有所主，临证中详辨五脏虚实;运用五脏生克制化分析脏腑关系，以此判断病情轻重和预后转归;注重五脏与四时阴阳结合，以判断五脏气之盛衰，注重天地自然对人体的影响在疾病中的作用。
【关键词】 钱乙; 小儿药证直诀; 脏腑病机
钱乙，字仲阳，祖籍浙江钱塘，后先祖北迁，遂为郓州人(今山东东平)。约生于北宋明道元年(公元1032年)，卒于政和三年(公元1113年)，终年8l岁。钱氏著述较多，有《伤寒指微论》五卷、《婴儿卷》百篇、《小儿药证直诀》三卷。前二者已佚，后者由阎孝忠于宋宣和元年(公元1119年)根据钱氏诊籍所辑而成。钱乙从医40年，积累了丰富的临床经验，为儿科发展作出了突出贡献，《四库全书》盛赞其曰：“钱乙幼科冠绝一代”。钱氏对小儿生理病理特点都有深刻认识，他指出小儿生理特点为“五脏六腑，成而未全，全而未壮”;儿科疾病病机总特点为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，并在临证中以此作为儿科立法处治的指导准则。
1 五脏各有所主，虚实为纲
钱乙论治小儿疾病，从五脏虚实入手认识病因病机，把惊、风、困、喘、虚等儿科常见病与五脏密切联系起来,具有鲜明的特色。《小儿药证直诀》“五脏病”篇，对小儿常见疾病的临床表现进行五脏归类，如曰：“肝病，哭叫，目直，呵欠，顿闷，项急。心病，多叫哭，惊悸，手足动摇，发热饮水。脾病，困睡，泄泻，不思饮食。肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息。肾病，无精光，畏明，体骨重。”此篇与“五脏所主”篇相得益彰，《小儿药证直诀》“五脏所主”篇:“心主惊,实则叫哭,发热,饮水而摇;虚则卧而悸动不安。肝主风,实则目直,大叫,呵欠,项急,顿闷;虚则咬牙,多欠气……。脾主困,实则困睡,身热,饮水;虚则吐泻,生风。肺主喘,实则闷乱喘促,有饮水者,有不饮水者;虚则哽气,长出气。肾主虚,无实也。惟疮疹,肾实则变黑陷。”此二篇内容相互补充，“五脏病”篇是对“五脏所主”篇的概括和总结，“五脏所主”篇则以五脏虚实为纲，分别论述了五脏虚实所主病证的不同。五脏各有所主的病机理论贯穿于《小儿药证直诀》全书。
在《小儿药证直诀》中，涉及到的脏腑虚实病机有：肝旺，肝热，肝风;心热，心实，心虚热，心旺;肺热，肺旺，肺盛复有风冷，肺虚热，肺脏怯，肺亡津液，肺虚痰实;脾脏怯，脾脏虚，脾脏冷，脾气虚，脾微热，脾虚惊;肾虚，肾怯，肾热传于膀胱;脾肺受寒，脾胃虚损，热痰客于心胃，脾胃虚损，脾胃不和，脾胃虚，脾胃虚衰，胃中虚热，胃虚，胃气不和，胃冷虚，胃虚热，胃实热，胃冷等。大肠、小肠、胆、三焦等脏腑未曾涉及[1] 。《小儿药证直诀》收载了近40种疾病，大多数疾病与脏腑病变有关。
2 五脏生克制化，病有轻重
中医理论建构时采用了五行学说，五行之间存在着有序的“相生”和“相克”的运动变化，而且生克必须有制(限度)，才能达到生化不息的动态平衡。五行学说应用于中医学，以五行配属五脏，人以五脏为中心，联系人体的各个器官组织，人体脏腑器官及其生理功能之间以“生克制化”来协调平衡;同样，自然界各种事物以五行属性归类，与人体相合，以“生克制化”协调人体内外环境之间的平衡与统一。因此，张介宾在《类经图翼》中说：“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而为害。”五脏的生理功能之间是一个有机联系的整体。因此，在病变时，当一脏有病，也可能累及他脏，甚至出现多个脏腑的一系列病变变化。
钱乙重视五脏虚实的.辨别，同时重视五脏间的生克制化关系在疾病发生发展中的影响作用。他指出：“更当别虚实证。假如肺病又见肝证，咬牙多哈欠者，易治，肝虚不能胜肺故也。若目直，大叫哭，项急，顿闷者，难治。盖肺久病则虚冷，肝强实而反胜肺也。视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子。”按照五行相生相克关系，金克木，肺病时见咬牙哈欠等肝虚之证，说明肝木侮肺金之力尚不甚，故易治;若见肝实之证，肝木侮肺金，肺气本虚，又遭肝木反侮，故难治。此仅为钱氏运用五脏生克制化诊治小儿疾病之一斑，在《小儿药证直诀》中多处反映了钱乙用五行生克乘侮关系推求病机，判断病情轻重缓急以及推测预后好坏的思想。总结而言，以五行生克制化来阐释五脏之间的病变影响及相互传变，可表现为相生异常和相克异常等几个方面。
3 五脏分主于时，生死顺逆