医源性输尿管损伤手术时机的选择

时间:2020-11-12 18:27:46 医学毕业论文 我要投稿

医源性输尿管损伤手术时机的选择

  【关键词】 输尿管损伤

医源性输尿管损伤手术时机的选择

  输尿管损伤多以医源性损伤为主,直接损伤较少见,其中又以妇产科手术发生率最高。医源性输尿管损伤若能早期发现,及时治疗,愈后效果良好,否则易导致尿漏、感染及肾功损害。为了选择合适的手术治疗时机,对我院自1998~2005年收治20例医源性输尿管损伤患者进行回顾性分析,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 20例中:男4例,占20%,女16例,占80%;年龄28~73岁,平均45岁。具体病例见表1、表2。

  表1 20例医源性输尿管损伤原因 妇产科手术例数普外科手术例数腔内器械操作例数子宫切除术9乙状结肠切除术2输尿管镜碎石3卵巢切除术1腹膜后肿瘤切除术2经膀胱镜取D-J管1剖宫产术1——经尿道输尿管

  球囊扩张术1

  表2 20例医源性输尿管损伤情况(例) 输尿管部位损伤程度发现时间下段损伤12完全切断9术中发现13中段损伤6完全缝扎(双侧1例)6术后1周4上段损伤1穿孔3术后3周1全段损伤1粘膜损伤2术后4周2

  1.2 诊断 术中发现的13例,其中5例术中发现管状物断端有液体渗出;2例术中发现一侧输尿管被结扎;1例为腹膜后肿瘤切除后发现长14 cm管状物一并切除;1例输尿管切开取石术后4个月,经膀胱镜取双“J”管时有阻力,用力拔出时,见管上有结石形成,部分输尿管粘膜撕脱,随后出现大量血尿;1例治疗输尿管炎性狭窄,行经尿道输尿管球囊扩张术,输尿管破裂;1例输尿管镜碎石,结束后退输尿管镜后发现输尿管粘膜完全剥脱;2例置输尿管镜引起输尿管穿孔。术后诊断的7例,1例为子宫切除术后持续无尿,第3天行双侧输尿管逆行插管受阻,行探查术,术中见双侧输尿管均被缝扎;2例子宫切除术后3天内出现腰部胀痛,经B超、输尿管逆行插管、肾图检查明确诊断;3例于术后第5、20、30天出现阴道漏尿,经镁蓝试验排除膀胱阴道瘘、经静脉尿路造影(IVU)及输尿管逆行插管明确漏尿部位在输尿管;1例右卵巢癌术后1个月右下腹部囊性包块,穿刺引流术后每日引出1 000 ml尿液,行输尿管逆行插管,发现右侧输尿管距膀胱4.0 cm处受阻而确诊。

  1.3 治疗 术中发现的13例,3例行输尿管端端吻合术,1例行输尿管膀胱吻合术,1例行膀胱瓣输尿管下段成形术;2例拆除结扎线;1例行肾切除术;4例留置双“J”管,输尿管自行愈合;1例行输尿管皮肤造口,2个月后行自体肾移植。术后发现的7例,1例于术后第3天行输尿管松解术;4例于明确诊断当日即术后3、5、20天行输尿管膀胱吻合术;1例于术后30天行膀胱瓣输尿管下段成形术;1例行尿囊肿引流3个月后,二期行输尿管膀胱壁瓣成形术。

  2 结 果

  本组20例患者中,尽管手术时机和方法不同,均获得满意效果。除1例行肾切除,1例延期手术修补外,均在明确诊断后立即手术处理,痊愈出院。随访6~12个月,泌尿系彩超、静脉尿路造影均显示:肾功能良好,无肾盂和输尿管扩张积水。2例损伤后3~4周内手术的患者与延期3个月后修补的患者,手术效果无明显差异。

  3 讨 论

  3.1 输尿管是细长的管状器官,隐蔽在腹膜后间隙内,受到脊柱、腰大肌和腹腔脏器的保护,加之本身有一定的活动范围,所以外力损伤非常少见。随着妇产科手术的普及、腔内手术的开展,医源性输尿管损伤呈增加趋势。Terson等[1]报道妇产科手术约占医源性输尿管损伤的78%~82%。输尿管与子宫动脉、子宫阴道静脉丛、子宫颈两侧结缔组织关系极其密切,在行子宫切除术时,尤其是匆忙止血时极易造成输尿管损伤。结扎子宫动脉时,增加了输尿管局部缺血坏死的可能。乙状结肠、直肠与输尿管比邻,切除癌肿时易造成输尿管损伤。输尿管内镜操作、体外冲击波碎石术,也是造成输尿管损伤的原因之一。Assimos等报道输尿管腔内操作继发性输尿管损伤达2.3%。损伤的原因主要为术中解剖关系不清,结扎或损害输尿管血运及操作粗暴、不熟练等。

  3.2 输尿管损伤后的典型症状是:梗阻侧输尿管致肾盂积水逐渐加重,而出现患侧腰部胀痛,肾绞痛,肾区有叩痛,阴道漏尿,少数有发热,超声和IVU检查示患侧肾积水,膀胱镜检查患侧未见问题,逆行插管完全受阻。

  3.3 输尿管损伤的治疗关键和原则:1保护肾功能;2尽快恢复尿路的连续性;3游离输尿管一定要保护血液供应;4吻合口无张力;5为了防止狭窄,应作斜切口扩大吻合口断端对准,只能间断缝合;6内置支架管。手术方式应根据损伤部位以及输尿管缺损长度而定。输尿管损伤的治疗要达到两个目的,即恢复输尿管正常的排尿通路和保护患侧肾功能。

  3.4 由于造成输尿管损伤的类型各有不同,明确诊断输尿管损伤又有早晚差异。治疗方法的选择上就有一定的.区别。在考虑病人全身状况的同时,又要考虑病人泌尿系统的损伤情况,如损伤的性质、损伤的部位、损伤局部炎症状况等。治疗原则在恢复输尿管完整性的同时尽量减少局部狭窄和尿瘘形成[2]。

  手术时机的选择应该注意以下几点:1、术中发现有输尿管损伤应立即修复。多采用端—端吻合,并放置内支架管,手术成功率高。2、若为双侧输尿管损伤致术后患者无尿或出现急性肾功能不全,应及时探查。3、对于手术后出现尿瘘超过72h或较长时间确定的输尿管损伤,笔者认为根据患者具体情况,只要病情允许可早期手术治疗。我们的根据是:①输尿管中放置双“J”管,起支架、引流作用,手术成功率高;②现代的抗生素疗效可靠,支持、营养治疗有利于输尿管尽快的愈合。③早期手术解决了局部的尿瘘及泌尿系统的梗阻,改善了肾脏功能,纠正了内环境的紊乱,更有利于患者的恢复。④早期手术治疗避免了病人在等待修复时期心理上和经济上的负担,很大程度上提高了患者的生活质量。⑤且早期和延迟修复的成功率无明显的差异性[3]。本文中的两例患者为损伤后3~4周,行一期手术处理,术后效果满意。对于非急性输尿管损伤的病例,临床上也有不同的观点,主张延迟手术者认为手术过早,输尿管周围因尿外渗引起的组织充血,水肿等炎症反应明显局部血运较差,手术易失败[4]。应在3个月后待局部炎症水肿消退后行手术修复。但延迟手术有引起肾积水和肾功能丧失的危险[5]。

  总之,目前在医源性输尿管损伤手术时机的选择上仍有分歧。我们认为只要患者病情允许,操作细致,手术方法选择得当,早期手术治疗是可行的。

  另外,预防是防止医源性输尿管损伤的关键。术者要了解输尿管的解剖,切忌盲目、粗暴操作。对估计有难度的可能涉及输尿管的手术,术前行静脉尿路造影,输尿管逆行插管,不失为一种预防良策。

  【参考文献】

  [1] Terson TD,mahonev JE, Futeer NG, et al. Iatrogenic ureleric imjnrics: approaches to etiology and,management[J]. Can J Snrg, 1998, 41(5):379-382.

  [2] 周正东,程双管.输尿管损伤的诊断与治疗[J].现代泌尿外科杂志,2002, 7( 5):109 1 10.

  [3] 刘尚莹,曹晓明, 冯建强.医源性输尿管损伤的原因及处理[J]. 临床泌尿外科杂志,2001, 16(7):315-316.

  [4] 杨堑,陈炳,江鱼.医源性输尿管下段或狭窄的处理[J].临床泌尿外科杂志,1998, 13(8) : 339-340.

  [5] Benchekrorn A, Lachdar A, Soumara A, et al. Ureter injuries, apropos of 42 case[J], Ann Urol, 1997. 31:271-272.

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