糖尿病与牙周病的相关性研究概况
【摘要】 糖尿病是与遗传、自身免疫和环境因素有关的全身性慢性代谢性疾病。牙周病是发生在牙龈支持组织(牙龈、牙周膜、牙槽骨)的一种破坏性疾病。大量的研究表明：糖尿病与牙周病之间呈双向关系，糖尿病增加牙周炎的发病风险及严重程度，牙周炎亦是糖尿病的易感和促进因素。糖尿病患者不但牙周病发病率高，而且具有病变发展速度快，损害程度重，治疗效果差的特点。目前，牙周炎与糖尿病之间的关系虽已基本确立，但两者相互作用的内在机制尚未完全明确，本文主要就牙周病与糖尿病的相关性及其相互作用机制进行综述。
【关键词】 糖尿病;牙周病
Abstract：Diabetes is a systemic chronic metabolic disease related with genetic and environmental factors and autoimmune. Periodontal disease is a destructive disease in gum support organizations (gum， periodontal membrane， alveolar bone). A lot of research shows the diabetes and periodontal disease is two-way relationship concerning periodontal disease and diabetes.Diabetes increases the risk of periodontitis， and severity of diabetes is susceptible and promoting factors. Diabetes patients not only have a high incidence rate， but also are characteristic of fast disease development speed， severe damage， and poor treatment effect. At present， the relationship between periodontal disease and diabetes has basically established， but the internal mechanism of the interaction between them has not been entirely clear. In this paper， the correlation and the interactive mechanism between periodontal disease and diabetes will be reviewed.
Key words：diabetes; periodontiti
?1 引言
糖尿病是与遗传、自身免疫和环境因素有关的全身性慢性代谢性疾病。糖尿病及并发症已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，其中2型糖尿病占糖尿病发病率的90%以上。2型糖尿病主要是由胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)改变了内源性胰岛素对靶细胞的利用而引起的。牙周病是危害人类口腔健康的三大疾病之一，其发病率高达60%～70%。大量的研究表明：糖尿病与牙周病之间呈双向关系，糖尿病可以增加牙周病的发病风险，血糖增高是慢性牙周炎的危险因素。而血糖的良好控制能促进牙周的康复。目前，牙周炎与糖尿病之间的关系虽已基本确立，但两者相互作用的内在机制尚未完全明确，本文主要就牙周炎与糖尿病的相关性及其相互作用机制进行综述。
?2 牙周炎与糖尿病的相关性
随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，而与年龄相关的牙周炎作为口腔常见病和多发病，也有发病率逐渐增高趋势。近年来，随着对牙周炎与糖尿病研究的逐步深入，二者之间的关系已经基本明确。牙周炎已被认为是糖尿病的第六并发症。
2.1 糖尿病增加牙周炎的发病风险及严重程度
临床中发现糖尿病病人牙周炎的发病率呈明显高发趋势，而且这种牙周炎的高发率与年龄、性别及口腔卫生状况无明显关系。糖尿病病人的血糖控制水平与牙周炎的严重程度呈正相关。糖尿病患病持续时间越长则牙周病发生更频繁且更严重，表现为：牙龈严重且不易控制的反复肿胀、出血，多发性牙周脓肿，牙槽骨破坏，牙齿松动移位和脱落。Emrich等通过对1 342 名比马印第安人进行研究，发现2型糖尿病患者牙周炎发病率是非糖尿病患者的3倍左右，并认为牙周炎是糖尿病的潜在并发症。牙周状况的对比研究也表明1型糖尿病患者牙周临床附着丧失显著高于非糖尿病者。糖尿病患者由于体内胰岛素含量相对或绝对不足趋钙激素的分泌和钙磷代谢异常可导致骨骼脱钙发生骨质疏松，牙槽骨作为全身骨组织的一部分，受糖尿病影响后，与其他部位骨组织有相同反应，由于2型糖尿病患者牙槽骨丧失较非糖尿病患者明显增加，因而2型糖尿病已被认为是牙槽骨丧失的促进因素。动物实验研究方面：张炜真等研究发现：糖尿病大鼠牙槽骨骨吸收活跃，骨皮质变薄，其表面成骨细胞数量减少且呈扁平或星形，很少见新骨形成。Mahamed等研究结果表明，糖尿病小鼠牙槽骨丧失与非糖尿病小鼠相比显著增加，并认为T细胞介导的免疫反应是糖尿病性牙周炎骨丧失的促进因素。以上研究表明1型糖尿病和2型糖尿病均可增加牙周炎的发病。
2.2 牙周炎是糖尿病的易感和促进因素
自20世纪60年代至今，学者们进行了一系列关于牙周治疗对糖尿病患者血糖控制影响的试验研究，内容涵盖了龈上洁治、龈下刮治、根面平整等机械性治疗和抗菌药物治疗以及两者的结合。经完善的牙周治疗后，糖尿病的症状可得到适当的控制和改善，表现为糖化血红蛋白水平降低。Kiran等为了研究牙周健康状况对2型糖尿病患者代谢控制的影响，以44 名2型糖尿病患者为研究对象，随机将其分为两组，牙周治疗组接受全口刮治和根面平整治疗，对照组不接受任何牙周治疗，治疗后3 个月再次进行相应指标的检测，结果发现牙周治疗组糖化血红蛋白水平与治疗前相比显著下降，而对照组与治疗前相比略升高。该研究提示非手术牙周治疗可改善2型糖尿病患者的代谢控制。糖尿病与牙周炎关系密切，糖尿病患者伴发重度牙周炎的风险比非糖尿病患者增高 2～3倍，有调查表明糖尿病患者中牙周炎的发生率高达59.6%。调查结果亦显示糖尿病患者年龄越大、病程越长，牙周炎的发生率越高。而慢性牙周炎也会影响血糖控制，严重的牙周炎会进一步造成血糖控制的恶化。秦明群实验研究认为，通过牙周基础治疗可以改善糖尿病合并牙周炎患者糖代谢水平及降低HbA1c的水平，改善牙周状况。进行牙周基础治疗的同时，积极控制糖尿病，纠正代谢紊乱，更能有效地预防和控制糖尿病的牙周病，提高牙周病的治疗效果。
3 牙周炎与糖尿病的相互作用机制
关于牙周炎与糖尿病的相互作用机制，多年以来的研究主要集中于白细胞趋化和吞噬功能缺陷、血管基底膜改变、胶原代谢紊乱及遗传因素密切相关。并获得合理解释，在此不予赘述。近年来，大量研究表明，糖化终末产物积聚、高脂血症及胰岛素抵抗等亦参与了牙周炎与糖尿病之间的相互作用。
3.1 糖化终末产物积聚
近年来研究发现，糖尿病患者糖代谢的终末产物(advanced glycation end praducts，AGEs)是在无酶催化的情况下，葡萄糖、果糖及6-磷酸葡萄糖等与生物大分子，尤其是长寿命蛋白，如胶原蛋白、基质蛋白等发生糖基化作用形成的产物。它是不能被酶分解的蛋白质和脂类，血糖水平的缓慢升高能加速AGEs的形成与聚集。AGEs能刺激吞噬细胞释放炎症细胞因子，炎症介质能激活破骨细胞及胶原酶，致骨和牙周组织破坏。AGEs的积累会影响单核细胞和中性粒细胞的移出和吞噬活性，不能有效杀死细菌，使龈下细菌成熟并转变成G-，致使牙周感染。AGEs产生非酶己糖加入蛋白质，使肌体多种蛋白质发生改变，影响牙周感染的愈合。
3.2 高脂血症
糖尿病患者(1型和2型)高血糖状态，通常伴发高血脂。高血脂通常表现为血浆低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproteincholesterol，LDL)，三酰甘油(triglycerides，TRG)和ω-6游离脂肪酸水平显著升高。脂肪酸代谢异常和高血脂可影响多种细胞的功能，引起糖尿病并发症。从糖尿病患者血液中分离得到的单核细胞对细菌引起的炎症反应具有放大效应，表现为在细菌脂多糖刺激下单核细胞分泌过量炎性介质，如IL-1β，TNF-α等。这种单核细胞的高反应性与高血糖无关，但可能与高血脂相关。Noack等的研究表明糖耐量异常作为糖尿病的`易感因素并非牙周炎的危险因素，而高血脂更像是牙周炎的高危因素。提示高血脂可能是糖尿病加重牙周炎发展的另一重要机制。
3.3 胰岛素抵抗
关于胰岛素的敏感性和抵抗有多种机制，脂肪细胞因子、遗传因子、环境压力和炎症递质等都可能与之有关。近来发现，胰岛素抵抗与经典的炎症反应信号途径间存在密切的联系。促炎细胞因子与脂肪组织、内分泌免疫系统相互作用，引起IR和胰岛β细胞结构和功能障碍，最终导致2型糖尿病发生。牙周病使牙周组织成为炎症环境，被认为参与了这一过程。在牙周病对糖尿病的影响中，TNF-α可能是至关重要的因子。现已证实，肥胖者脂肪组织分泌的炎症因子TNF-α是诱发胰岛素抵抗的重要因素，癌症和严重系统性感染亦被认为与胰岛素抵抗相关。成功的牙周治疗能够改善糖尿病性牙周炎患者的血糖控制，其机制可能是通过降低牙周炎患者TNF-α循环水平，使胰岛素的敏感性增加。目前，尚无研究证实牙周病与IR之间有直接的联系。但是，牙周病可能引起或使机体炎症递质水平升高，感染的牙周组织成为向机体释放TNF-α、IL-6和其他炎症递质的来源。其中，TNF-α与IR关系最为密切。即TNF-α可以通过阻止胰岛素受体的自身磷酸化以及通过抑制酪氨酸激酶来抑制第2信号的传导，从而在受体水平上引起IR。
?4 问题及展望
牙周病和糖尿病都是慢性高发性疾病，两者相互作用，相互影响。近年来有研究发现牙周治疗可以影响糖尿病患者的血糖控制，但是牙周病对糖尿病影响的机制尚不十分明了。更深入地了解牙周炎与糖尿病相互作用的分子机制，有助于确定高危患者，促使新药研发以及制定具有针对性的预防措施。
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