外伤性硬膜外血肿64例手术治疗体会
【关键词】 硬膜外血肿；外伤；头颅CT；手术治疗
［摘要］ 目的 研究硬脑膜外血肿的临床特点，探讨治疗硬脑膜外血肿的有效、实用手术治疗方法。方法 对我科2003年1月～2006年12月收治的行手术治疗的64例硬膜外血肿进行总结分析。结果 痊愈58例，痊愈率为90.63%；死亡6例，死亡率为9.37%。结论 利用头颅CT能正确估计血肿量，结合临床表现，可采取最佳手术治疗方案。对术前患者神志清楚，血肿量在30 ml左右，或者出血时间较长，病情相对稳定的，可行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。血肿量大于40 ml并有意识障碍者，则需行开瓣血肿清除术。
［关键词］ 硬膜外血肿；外伤；头颅CT；手术治疗
硬膜外血肿是颅脑损伤中的常见疾病，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%左右［1］。现收集我科从2003年1月～2006年12月64例经手术治疗病例，浅谈治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组64例颅内血肿为硬膜外血肿或以硬膜外血肿为主。男40例，女24例；年龄12～67岁，平均31岁。车祸伤40例，物体击伤13例，坠落伤5例，其他损伤6例。GCS评分：13～15分37例，9～12分17例，3～8分10例。无意识障碍25例，有意识障碍39例，其中有意识障碍伴脑疝26例，一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大3例。幕上50例，其中血肿主要在额部18例，颞部16例，顶部11例，枕部5例。幕下9例。幕上下型5例。有颅骨骨折53例。血肿单侧55例，双侧9例。单纯硬膜外血肿36例，合并脑挫裂伤10例，合并蛛网膜下腔出血8例，合并硬膜下血肿10例，血肿量根据头颅CT检测数据，用多田公式［2］计算出血量，硬膜下血肿量4～16 ml，合并脑内血肿5例，脑内血肿量5～12 ml，合并脑干损伤4例。硬膜外血肿量21～132 ml不等。其中骨瓣开颅血肿清除32例；骨窗开颅血肿清除16例；小骨窗开颅血肿清除术10例，钻孔血肿清除持续负压吸引，尿激酶注入血肿腔碎吸治疗6例。痊愈58例，痊愈率为90.63%；死亡6例，死亡率为9.37%。
1.2 诊断 全部为头部外伤后头颅CT平扫确诊。头颅CT一般可明确诊断。硬脑膜外血肿绝大多数（85%）都有典型的CT特点［3］：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40～100 HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。入院后经头颅CT平扫首次检查发现硬脑膜外血肿者55例，复查CT发现者9例。
1.3 手术适应证 （1）伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟和（或）有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征；（2）CT检查，在硬脑膜外有一较大的梭形血肿，并有占位效应；（3）幕上、幕上幕下型血肿量≥30 ml，幕下型血肿量≥10 ml或血肿量尚未达到上述量，但有意识障碍，并逐渐恶化。
1.4 手术方法 幕上血肿量大于40 ml并出现意识障碍的.，采取开瓣血肿清除术。术中颅内压不高，保留硬脑膜完整或修补硬脑膜，回纳骨瓣；术中颅内压高，剪开硬脑膜，并扩大骨窗，行去骨瓣减压术。幕下和幕上幕下的，采取幕下开颅或幕上下开颅清除血肿。术后颅内压不高，保留硬脑膜完整或修补硬脑膜；术中颅压高，剪开硬脑膜减压。若手术区硬膜下和皮层有少量血肿，给予一并清除。双侧血肿量较多的，行双侧血肿清除。术前患者神志清楚，血肿量在30 ml左右，或者出血时间较长，病情相对稳定的，行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。