普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨
【摘要】 为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录，当前我院推行点式实时护理记录，通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性，能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来，可不受班次、时间的限制，运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录，能充分体现护理行为，加强护士的工作责任心，提高护理质量，增强法律效应，又能简化护理病历书写，减少护士书写交班的时间，是行之有效书写方法。
【关键词】 护理交班 病情记录 护理程序
护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反影了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应[1]。当前我院为了适应国家卫生部要求的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，通过一年的实践，表明改进后的护理病情记录具有实用性，现对肾三区实行交班改革报告如下，供同行们探讨。先谈谈以往旧的交班记录模式：
1 传统护理病情记录的缺陷
1.1记录的重复性、分散性、浪费性
每位病人入院后如一般情况好，采用一般护理记录单，每班都要写“患者精神好，胃纳佳，呼吸平顺，无诉特殊不适”，限于三个班次为时间段书写，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事无大小三班都必须写，这些看似专业的描述，如每班都重复这样写既浪废纸张、浪废时间，有又没体现出问题及措施。如遇上病人发热：体温达到或超过38℃；病情加重，医生告重病通知；血压不稳定需心电血压监护者，就必需改为特殊护理记录单，而原来未写完的一般护理记录单就要写“以下空白”字样，等病情稳定、体温、血压降致正常后又必须在特殊护理记录单上写上“以下空白”而转为一般护理记录单，反复的转换造成纸张的浪费；如要看生命体征等变化只能查阅体温单，一般护理记录单无法祥细记录其它观察指标。这样的记录既重复、分散、浪废而又没有真正体现出病情的变化。
1.2记录的回顾性、不及性
传统的护理记录是由专门负责写交班的主班护士，在下班前完成，利用回顾性小结的型式总结本班发生的病情变化及处理措施，这既没有按时间的先后顺序又没有及时记录，并且容易漏记，如发生医患纠纷需马上封存病历就存在隐患。
为了提高护理质量，将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的记录，从2009年7月以来，我们结合本区的实际情况，对护理过程记录进行了改进。在实施过程中结合广东科技出版设出版的《临床护理文书规范》（专科篇）的要求进行了必要的补充，取得了较好的效果。点式实时护理记录顺利进入了病历。
2 现将具体做法介绍如下
2.1确定点式实时病情记录的内容：
进行护理过程记录的病人包括:新入院病人、一级护理以上的病人、术前1天的病人和术后第1日的病人、术中病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人、有病情变化的病人必须书写护理过程记录。护理过程记录的内容包括:病人主诉不适的症状、感觉；所观察到、检查到的病人的病情及其变化、各种疾病初期症状、体征及合并症的先兆；各器官功能出现障碍的症状与体征；与病人健康和舒适的有关行为、征象以及需要提供护理和通过护理手段能解决的病人存在的问题、实验室检验报告；依据主、客观资料，护理人员所做的评估；通过评估确定病人护理措施；护理措施的效果评价；护士执行的重要的治疗、用药；治疗后的心理与生理反应及效果评价；健康教育的主要内容和效果；情绪特别不稳定、重度焦虑不安、过度沮丧等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出及返回病房的时间及当时的病情；病人经解释及劝导后，仍拒绝接受的.检查、治疗和护理；病人有关情况报告医生和医生的处理等。无特殊事件、无不适病人可不写，省去了“无诉特殊不适”也需班班书写的繁琐。
2.2调整护理文书书写的时间及场所
护理病情记录不是交班记录，不应在交接班前以小结的形式书写，经改革后的病情记录是随时随地记录。
随时：同一患者在同一责任护士班次可出现多个时间点的记录，以时间点的方式记录而不是以时间段记录，反映病情的动态变化、护士的措施跟进及效果评价。随地：随着书写记录的时间为点式记录的改变后书写的场所也跟着转移，以往的办公室书写改为如今的“流动护理工作站”，工具车前移到病房或任何护理工作的场所，如发现病情变化及时记录，医生开立的临时医嘱及时执行，执行后及时记录，经治疗护理后症状好转或欠佳后也即时评估记录。
2.3书写的格式改变