小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热体会

时间：2023-03-10 05:53:49 药学毕业论文我要投稿

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小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热体会

　　【摘要】 通过总结运用小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热验案2则，将小柴胡汤重要主证之一“寒热往来”，从广义上理解为风湿免疫性疾病的间断发热，分析其病机为邪郁少阳、气滞血瘀、湿热内阻所致，以小柴胡汤和解少阳，清少阳邪热，并加行气活血、清热除湿之品，使枢机利、少阳和，是治疗风湿免疫性疾病发热的有效方法之一。

　　【关键词】小柴胡汤;风湿免疫性疾病;发热

　　小柴胡汤是医圣张仲景《伤寒杂病论》中记载的治疗少阳证的主方，由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣组成。《伤寒杂病论》以“口苦、咽干、目眩”为少阳病证提纲，小柴胡汤证以往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕为4大主症。临床用小柴胡汤疏解少阳、调理枢机治疗各种发热多有报道[1-3]，其中不乏与女性月经周期明显相关之发热[4-5]。笔者跟随导师王玉明教授临床学习，通过观察王玉明教授运用小柴胡汤加减治疗风湿性疾病引起的发热，对小柴胡汤有了进一步的认识，现通过2个验案谈谈体会。

　　1 病案举例

　　【病案1】患者，女，27岁，主因反复发热1年，于2014年9月2日就诊。患者自2013年9月初无明显诱因出现发热，午后高热，Tmax 39～39.2 ℃，约3周发作1次，持续约1～2周，严重时可持续3周，后体温可自行降至正常。自2014年1月夜间发热，Tmax 37.5～38.7 ℃，晨起降至正常。发热前均有恶寒，伴有多关节疼痛，口腔溃疡、下肢结节红斑。发热及口腔溃疡于月经前加重。无咳嗽、无关节肿胀。平素急躁易怒，嗜食肥甘。曾多次查血常规、感染指标(细菌、真菌、支原体、衣原体、结核)、免疫指标(类风湿因子、补体、免疫球蛋白、抗核抗体系列、ANCA)、肿瘤标志物均未见异常。ESR 44～52 mm・h-1，CRP 21～30 mg・L-1。首次发热查子宫B超提示不全流产可能。多家医院会诊，除外肺部感染、结核、肿瘤及妇科疾病引起发热，诊断为贝赫切特综合征，运用多种抗生素及解热镇痛药治疗无效，因患者拒绝用糖皮质激素，特来求中医诊治。刻下症见：情绪抑郁，双下肢结节红斑并关节串痛，口腔溃疡，乏力，多汗，头晕，眠差，口苦，纳差，大便质黏，1～2 d一行。月经后错，色暗红有血块，行经腹痛。查体：关节无红肿，无压痛，活动正常，下肢散在少许结节红斑，色鲜红，口腔溃疡2处。舌暗红，苔薄黄略腻，脉弦细。中医诊断：内伤发热，证属邪郁少阳，气阴两虚，瘀血内阻，湿热蕴结。治宜和解少阳，益气活血兼清热化湿。给予小柴胡汤加味，处方：柴胡15 g、黄芩15 g、党参15 g、法半夏10 g、大枣10 g、炙甘草10 g、金银花15 g、连翘30 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英30 g、当归10 g、赤芍10 g、生黄芪20 g、茵陈10 g、炒栀子5 g、大黄10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

　　2014年9月9日二诊，服药期间，T 36.9～37.2 ℃，关节疼痛减轻，乏力感减轻，舌脉较前无明显变化，辨证同前，继服上方30剂。

　　2014年10月10日三诊，服药期间体温偶有轻微波动，T 37～37.4℃，12～24 h恢复正常。口腔溃疡逐渐愈合，无新发结节红斑，纳少，眠可，大便稀，每日3～4次。月经来潮，量多色暗，少量血块，痛经。舌淡暗，苔薄白，左脉弦滑，右脉弦细。复查ESR 25 mm・h-1，CRP 8.84 mg・L-1，较前明显下降，余理化指标未见明显异常。上方去栀子、蒲公英，加生黄芪50 g、山药20 g、煅牡蛎15 g，14剂。后随诊体温未出现异常波动，继服上方汤剂1个月，复查ESR、CRP正常，停药。随访5个月，体温正常。

　　【病案2】患者，女，35岁，因多关节肿痛伴发热8个月余于2014年7月30日就诊。患者自2013年11月无诱因出现多关节疼痛，累及双手指、腕、膝、踝，无肿胀、无活动受限，2周后出现恶寒，发热，Tmax 37.5～38 ℃，以夜间发热为主，每月发作2～4次，每次持续约3～5 d，就诊于北京多家三甲医院，多次行感染、肿瘤、风湿免疫性疾病筛查，结果：抗核抗体1∶320(颗粒型)，ESR 60～70 mm・h-1，CRP 13～35 mg・L-1，余相关理化检查均正常。当地三甲医院诊断为结缔组织病，予柳氮磺吡啶、消炎止痛药物治疗，症状无明显改善，体温升高，Tmax 39.4 ℃，改用甲泼尼龙24 mg，每日1次;甲氨蝶呤15 mg，每周

　　1次。关节疼痛减轻，Tmax 可下降至37.5～38 ℃，但仍间断发热，性质同前，后甲泼尼龙规律减量至4 mg、每周1次维持，停服甲氨蝶呤。就诊前曾于外院查RF、ASO、免疫球蛋白、补体、抗CCP抗体、ESR、CRP等均阴性，抗ANA抗体1∶320(颗粒型)，抗非组蛋白抗体(-)。甲状腺功能正常。刻下症见：发热，T 37.8 ℃;手、腕关节轻痛不肿，面色晦暗，口苦咽痛，头晕乏力，心烦急躁，纳少眠差，溲黄便干，月经量少色暗，经前期小腹冷痛，经后期腹部发热。查体：舌淡暗，苔薄黄，脉弦涩。西医诊断：结缔组织病。中医诊断：发热，证属邪郁少阳，瘀血内阻，气血互结。治宜和解少阳，活血化瘀，疏肝利胆清热。给予小柴胡汤加味，处方：柴胡10 g、黄芩15 g、半夏10 g、党参10 g、大枣10 g、生姜10 g、炙甘草10 g、当归10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、桃仁5 g、桂枝10 g、茯苓30 g、白花蛇舌草20 g、茵陈10 g、连翘15 g、蒲公英10 g、生黄芪30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

　　2014年8月14日二诊，服药期间于经期发热1次，T 38.0 ℃，持续1 d自行降至正常，其余时间无发热，关节无肿痛，面色较前略红润，仍有咽痛。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。于某医院再次行ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等相关检查未见异常，ANA 1∶320(颗粒型)。维持其激素用量，上方去大枣，加金银花15 g，继服30剂。

　　2014年9月18日三诊，服药期间未再发热，T 36.5～37 ℃，面色红润，时有咽痛，月经色暗，有少量血块，纳可，眠安，便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦略涩。上方去桂枝，加泽兰30 g，14剂，隔日1剂巩固疗效。激素逐渐减量，1个月后停用。随访5个月，未再发热及关节痛，除ANA阳性外，余指标正常。

　　2 体会

　　中医发热首辨外感、内伤。外感发热多由于外感六淫邪气而致病，发病急，病程短，初起常伴恶寒等症状;内伤发热是由于气血阴阳亏虚，病因病机相对复杂，气虚、血虚、阴虚、阳虚、气郁、湿阻、瘀血、脏腑功能失调均可导致发热。风湿免疫性疾病引起的发热多属于“内伤发热”范畴，亦可由外感引发，往往是多种病机互相交织，不断转换，寒热虚实错杂，故治疗困难[6]。王玉明教授强调，风湿性疾病引起的发热应从寒热、虚实、气血入手，分清标本主次，并结合脏腑进行辨证，针对主要病机选用主方。

　　分析2案的共同特点：①均为女性，长期间断发热;②均有口苦、头晕、乏力、纳少、大便异常;③均有情志异常[7];④均有发热与月经相关。且上述2案中患者皆是发热初起伴恶寒，故考虑发病应有外邪入侵，但由于误治或延治，病邪入里留伏于少阳半表半里[8]。正邪交争，正胜则热，邪胜则寒，故出现间断发热。邪郁少阳，胆火上炎则口苦、头晕，《灵枢・经脉》曰：“胆足少阳之脉是动则病口苦。”《伤寒论・辨少阳病脉证并治》曰：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”肝胆气机不畅，则情志不舒，心烦、急躁、失眠;木横克土，脾胃功能失常则纳少、大便异常。气病日久必有血瘀，气血郁结。上述病案均为女性，发热皆与经期相关，此发热病属气血，位在少阳。

　　风湿免疫性疾病多为慢性病变，病程长，邪郁日久生热化毒伤正。病案1患者病情复杂，反复发热，初起以午后高热为主，后病情迁延不愈，以夜间低热为主，同时存在口腔溃疡、结节红斑、痛经等症，病情复杂。王玉明教授于治疗过程中主次分明，攻补兼施，以小柴胡为君疏解少阳，配以金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英为臣清热解毒祛邪，佐以当归、赤芍、生黄芪，活血祛瘀、益气扶正，使以茵陈蒿汤清肝胆郁热，目标明确，收效较快。贝赫切特综合征是一种容易反复难以治愈的疾病。准确的辨证，正确的选方用药可以在控制病情，缓解症状方面起到一定的作用。《医门法律・虚劳论》曰：“血瘀则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”妇人以血为本，王玉明教授分析病案2患者间断发热，以夜间发热为主，邪郁少阳，瘀血内阻明显，故以小柴胡汤为君，以桂枝茯苓丸[9]为臣，佐以清热解毒之品祛邪;又因发热日久者，伤津耗气，正虚郁热不除，故以李东垣“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳”为据，重用生黄芪益气扶正。病机析明，气血并重，在原糖皮质激素应用的同时加用中药，中西医结合，标本同治，疗效理想。

　　3 小结

　　风湿免疫性疾病是慢性疾病，病情复杂容易复发，临床多需免疫抑制剂长期治疗，单纯中药治疗很难完全控制病情复发和进展。本文仅作为小柴胡汤加减治疗风湿性疾病发热症状的个案介绍，尚不具有普遍意义，因随访时间较短，是否能控制病情反复尚不清楚，需要观察总结更多的病例，更长时间随访。

　　参考文献：

　　[1] 陈永春.小柴胡汤退热举隅[J].光明中医，2011，26(1)：142.

　　[2] 何乃峰，陈宪海，林霞.小柴胡汤治疗气郁发热验案二则[J].山东中医杂志，2013，32(1)：66-67.

　　[3] 胡东鹏，薛燕星.小柴胡汤变方八法疗发热[J].世界中医药，2014，9(1)：51-53.

　　[4] 李素那，武冰，钱丽旗，等.小柴胡颗粒治疗经期外感38例临床观察[J].河北中医，2013，35(11)：1694-1695.

　　[5] 周丽蓉，曹玲仙.经行发热和解为要――曹玲仙证治经验谈[J].上海中医药杂志，2000(6)：26-27.

　　[6] 刘红艳，李满意.风湿病发热症状的护理和健康指导[J].风湿病与关节炎，2012，1(4)：74.

　　[7] 丁德正.小柴胡汤在精神疾病中的运用[J].中华中医药杂志，2011，26(8)：1765-1767.

　　[8] 田晶晶，袁红霞.袁红霞教授谈小柴胡汤之妙用[J].四川中医，2012，30(11)：14-15.

　　[9] 吴修红，杨恩龙，何录文，等.桂枝茯苓丸治疗血瘀证研究进展[J].中医药信息，2014，31(5)：133-135.