治疗精神障碍药物:现代进展与合理应用

时间:2017-07-14 我要投稿

  精神障碍是人类常见的病症,其患病率高。进入现代,人们愈重视精神障碍的诊治,物治疗在半个世纪中也取得长足的发展,成为治疗精神障碍的主导方向之一,而且有助于非药物治疗手段的全面开展。治疗精神障碍药物是当前学中比较贴切的命名,传统上包括了抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药物几个类别。鉴于上述药物所治疗的适应证不断扩展到综合医院与社区医疗,再加上药物类别的日新月异,有关这些药物的进展与合理应用的基本知识,亦应加以推广[1,2]。


  1 抗精神病药物[3~6]


  1.1 传统抗精神病药物


  旧称神经阻断剂,是各种主要作用于脑内多巴胺受体的拮抗剂,其适应证是各型精神分裂症。由于精神分裂症的患病率约占1%,而且病程冗长,具反复发作与慢性化倾向,所以此类药物使用非常广泛,使用不当所产生的不良反应也层出不穷,随着时间的推移出许多治疗不当的教训。


  1.1.1 氯丙嗪和酚噻嗪类抗精神病药物 氯丙嗪是第1个问世的酚噻嗪类抗精神病药,在50年代占首选位置。氯丙嗪的系统治疗可以减轻或消除精神分裂症既往视为顽症的幻觉、妄想、攻击、违拗以及退缩、木僵等症状,取得了突破性的进展,为其后精神药物的理论研究和应用打下了基础。当时,为追求疗效而增大剂量,引起了许多不良反应,至今在基层医疗单位仍存在这种治疗过度的倾向。


  氯丙嗪治疗过度通常产生锥体外系不良反应,重者进食时噎呛致死,有的使用过量引起排尿困难、过度镇静、直立性虚脱、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、粒细胞缺乏或治疗中突然死亡等,产生后救治困难。


  1.1.2 酚噻嗪类的其他抗精神病药物 有哌嗪类中的奋乃静、三氟拉嗪和氟奋乃静,可以避免氯丙嗪的若干不良反应,但不具备氯丙嗪镇静的特点。在广泛的应用中又发现这类被称为低用量、高效价的药物都可能出现更多和更强烈的锥体外系不良反应,如急性肌张力障碍(dystonia),时间长了会出现一种称之为迟发性运动障碍,口-舌-下颏持续难以消褪的多动症。这些不良反应出现的多寡仍然与追求速效和高效而忽视合理用量有关。这一倾向在专科精神病院中现已克服,逐日减少。


  另一类哌类化合物代表药硫利达嗪,被发现是酚噻嗪类中出现锥体外系反应最少和最轻的一种,而被用于高龄或锥体外系反应出现率高者。但这种药使用剂量大时使出现心电图异常者增多。


  1.1.3 非酚噻嗪类抗精神病药物 丁酰苯类化合物的代表药氟哌醇,也是传统抗精神病药物中使用最多的一种,属于高效低用量的药物,其优越性在于它属一种非镇静作用的抗精神病药,可以连续注射,使处于高度兴奋状态的患者得到控制而且无内脏并发症。这种疗法被称为快速神经阻断剂治疗,构成临床控制兴奋的常用手段。


  神经阻断剂控制兴奋法的广泛应用,有时又加上口服用药,后来引起了一种被称为恶性症状群的急性中毒症状,表现为全身僵住、高热、心动过速、白细胞升高、昏迷、惊厥,这主要是用量不当造成的严重中枢神经毒性反应。


  1.1.4 其他类别的抗精神病药物 60年代以来种类繁多的另一些抗精神病的药物相继开发应用,为临床提供了选择用药的余地。具代表性的有硫杂蒽类(Thioxanthen)如氯普噻吨(chlorprethixene),苯酰胺(Benzamide)类如舒必利(sulpiride),二苯氧氮平类(Dibenzoxazepine)的洛沙平(loxapine)和二羟吲哚类(Dihzdroindoline)的吗茚酮(molidone)等,这些药物的疗效大体相同,但可在门诊使用。


  1.1.5 长效抗精神病药物 长效抗精神病药物主要适用于精神分裂症病情稳定后的维持治疗,防止复发,也用于口服用药顺从性差者。口服周效的五氟利多20 mg/片,2~4片/周即可奏效;肌注长效药物多为一些抗精神病药物的酯类化合物,2~4周肌注一次。目前通用者有氟奋乃静癸酸酯(fluphenazine decanoate)、哌泊塞嗪棕榈酸酯(pipothiazine palmitate)、氟哌醇癸酸酯(haloperidol decanoate)、氯哌噻吨癸酸酯(clopenthixol decanoate )等。


  长效药最易出现的是急性肌张力障碍和静坐不能,多与用量超过患者的耐受性有关。近年发现,使用长效又合并使用普通药物,在治疗不久出现僵住或角弓反张、吞咽困难,急诊求治,这种倾向至今仍未杜绝。


  1.2 非典型抗精神病药物


  是一类新型抗精神病药,和传统药相比,它具有较高的效能,对精神分裂症的阴性症状如退缩、思维贫乏、情感淡漠和意向缺乏有一定疗效,还能改善患者的认知功能障碍,在用量较低的情况下不产生锥体外系反应,长期使用尚无迟发性运动障碍的报道。90年代以来,非典型抗精神病药物相继问世,被一些国家列为首选药物。


  1.2.1 对氯氮平的评估研究 氯氮平对30%的各类传统抗精神病药物治疗无效者可提高疗效,但是氯氮平可使1/2 000受试者产生粒细胞缺乏症,故一向被列为二线药物。据近年发现,氯氮平的药理作用涉及9类受体亚型,即多巴胺受体中的D1,D2,D4,5-羟色胺受体中的5-HT2,5-HT3,5-HT2C,此外还作用于H1,α1和M1受体。后来确认,氯氮平对D2和5-HT2受体的拮抗作用与临床疗效的提高及锥体外系反应的减少有关,由此激发其后血清素与多巴胺双阻断药物(SDAs,serotonin-dopamin antagonists)的研制与开发。


  1.2.2 利培酮(risperidone) 是SDAs中的首创药物,为5-HT2,D2受体阻断剂,另对α1,α2和H1受体也具高度亲合力,属于苯丙异恶唑(benzisoxazol)化合物,在2~6 mg/d治疗剂量下对精神分裂症的阳性症状(兴奋、攻击、幻觉、妄想、违拗)和阴性症状皆有效,且可改善认知功能。不良反应轻微,偶可见困倦、乏力或体位性低血压。


  1.2.3 其他SDAs 近年在国外上市的有奥氮平(olanzapine)、喹的平(qutiapine)、舍吲哚(sertindole)和ziprasidone等。这些药品所作用的受体部位有所差别,因此疗效各具特色,不良反应也有不同。据报道,奥氮平对精神分裂症伴随情感障碍者奏效,剂量10~15 mg。舍吲哚极少见锥体外系反应,而ziprasidone治疗因无体重增加而深受欢迎。由于这些新药的对比研究较少,故各品种的优异之处,尚难定论。


  1.3 抗精神病药物治疗中存在的问题


  1.3.1 追求疗效,忽视不良反应 不良反应时常表现为情感或行为异常,因此应注意区别,是原有的病状加剧,还是不良反应自身所造成的行为反常。决策不当将影响选用药物或剂量的增减问题。


  1.3.2 追求疗效,忽视了耐受性 老年人用量应远低于一般年龄患者。一般年龄患者耐受差别极大,有许多严重的不良反应,例如肠梗阻、尿闭或进食困难等,均与耐受有关。医生对此应随时有所察觉。


  1.3.3 频繁更换药物或重叠给药 这是基层单位最常见的使用抗精神病药治疗倾向。实际上,任何一种药物的起效均需一定时期,这是由于药物的吸收、转化和在中枢部位的利用和受体敏感性所决定的。为此,不应数日一换药或重叠使用数种抗精神病药物。事实上,目前没有研究确证重叠用药会加速起效时间或提高疗效;相反重叠用药或加大剂量是造成毒性反应与严重并发症的常见原因。一般来讲,任何一种抗精神病药物疗效的评估需时4~6周,对于慢性迁延病症的考察时期更应延长。


  2 抗抑郁药物


  抑郁症是常见的精神障碍,估计终生患病占人口的3%~5%。抑郁症少有严重的行为失常,仅表现为心境恶劣、兴趣丧失、脑力迟缓伴有消化、循环系统等生理功能障碍,因此既往诊断率较低,有15%患者在发病中有自杀举动。现代医疗的发展提高了抑郁症的诊断率,并开发了许多类别的抗抑郁药,使2/3的病例经治疗后好转

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