大黄治疗多器官功能障碍综合征的理论研究及临床应用

时间：2022-11-20 03:02:17 药学毕业论文我要投稿

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大黄为传统，具有清肠通便、泻火解毒、活血化瘀之功效，近年来，随着大黄在治疗危重症研究的不断深入，大黄在治疗和多脏器功能障碍综合征（MODS）理论研究日趋成熟及应用于取得显著的治疗效果，试综述如下。

1 理论研究

目前大黄治疗MODS的研究集中于保护胃肠道功能、拮抗炎症介质。而保护重要脏器、清除氧自由基、保护呼吸链也有报道。

1.1 保护胃肠道功能 Meakins等（1985）提出肠道是MODS发病的“启动器官”的著名论点。临床观察显示，30%以上死于脓毒症和MODS的病人伴有肠道感染，但生前检查和死后尸检均不能发现明显的感染灶。动物研究也显示：胃肠道是MODS发生发展的始动器官。目前从全身炎症反应的认为，胃肠道在MODS的发病中不仅仅是被损伤的“靶”器官，更是在应激状态下机体内稳定和全身炎症反应的重要调节者。近年来MODS的防治热点已转移至消化道［1］。胃肠道被认为是防治MODS的靶器官。有研究表明，长时间胃肠道黏膜损伤，肠麻痹，肠腔内压增加致肠道内细菌易位，激活中性粒细胞，炎症因子大量释放［2，3］促使系统性炎症反应（SIRS）和MODS的发生［1］。另一方面临床上的许多危重症患者，由于胃肠功能障碍，肠内营养被迫终止。肠黏膜屏障破坏，肠道内细菌，毒素侵入肝内，加之药物，肠外营养，脓毒症等对肝脏的影响，患者出现肝功能障碍，肠外营养亦被终止。因此，提供人体的两条“生命线”均被中断，患者出现能量代谢障碍，导致自身抵抗力低下，感染和脓毒症加重，因而出现“胃肠道功能障碍-肝功能障碍-能量代谢障碍-自身抵抗力下降-脓毒症加重-肝肠功能障碍进一步加剧”的级联反应，这是危重患者常见的一个“死循环”，一旦出现，则患者预后较差。由此可见，维护肠黏膜的屏障功能，确保胃肠营养的正常进行，抑制促发SIRS失控的胃肠道机制是成功救治MODS的关键之一。现阶段研究表明：大黄通过如下途径保护胃肠黏膜屏障：（1）通过泻下作用清除细菌和内毒素；（2）改善肠道微循环，降低毛细血管通透性，减少内毒素的吸收；（3）活血止血，防止应激性溃疡的发生；（4）在胃黏膜表面形成保护膜，促进肠黏膜内杯状细胞增生及增加肠腔内黏液的分泌，修复和保护胃肠黏膜障碍；（5）抑制致病微生物；（6）缓解中毒性肠麻痹改善心肺功能。陈德昌等［4］研究表明：大黄对MODS患者有较好治疗作用，能使61.1%的患者恢复胃肠蠕动，同时能接受2090kJ以上的素来饮食。陈德昌等［5］采用二氧化碳张力计测量胃黏膜内的pH值，研究大黄对危重症患者胃肠道功能衰竭的防治作用。结果发现，大黄对应激性胃肠黏膜病变的有效率达71.2%，中毒性肠麻痹的缓解率达76.1%，其中52%的患者恢复了胃肠营养，提高了危重症患者胃肠黏膜的pH值，改善了胃肠黏膜的血流灌注，起到保护胃黏膜和抑制胃肠道移位的作用。

1.2 拮抗炎症介质目前研究表明：SIRS可由感染引起，也可由非感染引起。它们均以难以控制的全身炎症反应，表现为肝、肺、肠等器官内多形核细胞贴壁、巨噬细胞活化，激活补体系统，产生大量的炎症介质入血，从而激发SIRS，导致MODS。大量研究表明［6，7］MODS的病基础是过度炎症造成的组织损伤。认为MODS是SIRS进行性加重的最终结果，因此控制SIRS是阻止MODS进行发展的关键。动物研究表明［8］大黄具有拮抗炎症介质的作用。陈德昌等［9］研究表明：大黄可抑制病理情况下肝细胞肿瘤坏死因子受体TNFR1（P55）和TNER2（P75）的基因表达，并能降低血浆和肝细胞内肿瘤坏死因子（TNF-α）和白介素（IL-6）水平，具有明显抗炎作用。曲爱君等［10］观察了40例SIRS患者，其中26例合并MODS与40例健康者进行对比研究，治疗组在综合治疗的基础上给予大黄粉治疗，患者血清TNF-α、IL-1和IL-6这三种细胞因子水平均有不同程度的下降与用药前比较差异有显著性（P<0.01）。研究还显示，大黄通过对胃肠黏膜的保护作用，使得休克后患者对胃肠内营养耐受性增强，降低了血浆中肿瘤坏死因子（TNF）和白介素（IL-1）等炎症介质的浓度［11］。因此，大黄可通过多种途径拮抗炎症介质，在阻止SIRS、MODS的发生发展中具有重要意义。

1.3 对重要脏器的保护作用由于脓毒病，SIRS极易致ALIARDS。李春盛［12］在Wistar大鼠舌下静脉注射内毒素复制肺损伤动物模型，进行随机分组研究，结果显示：大黄对血管内皮和肺泡上皮具有保护作用，为临床探讨对ARDS的治疗提供了理论依据。研究还表明：大黄具有保肝，促进胆汁分泌，抑制肾小球系膜生长，并能有效降低肾小管上皮细胞增殖，降低其细胞代谢，增加肾血流量及肾小球滤过率，还具有抑制蛋白分解、降低血钾、防止水中毒的作用。

1.4 其他大黄还具有清除自由基、保护呼吸链作用。陈季武等［13］研究表明大黄能清除O2、H2O2和其他活性氧，抑制脂质过氧化的作用。动物研究还表明：大黄对烫伤所致的肠黏膜上皮细胞线粒体呼吸链损伤有很好保护作用。

2 临床应用

由于大黄具有抑制炎症介质，保护重要脏器及胃肠道功能，还具有清除自由基、保护呼吸链的作用，因而从多途径抑制SIRS及MODS的发展，而改善ARDS患者的预后。杨兴易［14］研究认为：临床大黄应用于严重创伤、大出血、感染、休克、心跳呼吸骤停、中毒、低氧血症、MODS及多脏器功能衰竭（MOF）等多种危重症患者，在未出现急性胃黏膜病和肠麻痹、急性肝损伤、急性肺损伤之前应用有预防作用。对已出现上述临床并发症者则有不同程度的治疗作用。李文放等［15］应用大黄治疗ARDS患者，结果：不仅改善了氧合，降低了应激性溃疡的发生率，而且降低了死亡率与对照相比差异有显著性（P<0.05）。陈德昌等［4］研究表明，累及2个和3个器官的MODS患者大黄治疗后其存活率高于非大黄治疗组，但差异无显著性。累及4个以上器官MODS患者伴胃肠功能障碍的患者经大黄治疗后其存活率高于非大黄治疗组，差异有显著性；而无胃肠道功能障碍的患者在大黄治疗后其存活率与非大黄治疗组差异无显著性。且低于大黄治疗组伴胃肠道功能衰竭的患者。因而认为大黄对MODS的治疗作用可能是通过胃肠道机制实现的。刘锋等［16］研究表明，休克后胃肠道功能障碍患者早期应用大黄治疗，与对照组比较胃肠道功能障碍的时间明显缩短（P<0.05）,显著降低了休克后MODS的发生率和病死率（P<0.01），杨正安等［17］研究表明，大黄能显著降低重症胰腺炎（SAP）患者内毒素的含量。由于大黄能降低血浆内毒素的水平，减轻内毒素及炎症介质的作用，故不少专家主张早期应用大黄以抑制内毒素血症的发生。

总之，对于MODS患者仍无特效治疗方法，但在病因治疗及综合治疗的基础上使用大黄，能通过多种途径预防或阻止SIRS、MODS的发生发展，改善MODS患者的预后，为中结合治疗MODS患者开辟了一条有希望的途径。但对MODS的治疗仍强调及早治疗，及早预防。

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4 陈德昌，杨兴昌，景炳文，等.大黄对多器官功能障碍综合征治疗作用的临床研究.中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：6.

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9 陈德昌，李江江，高春芳，等.大黄对烫伤大鼠肝脏肿瘤坏死因子受体基因表达的影响.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：5-8.

10 曲爱君，吴铁军，刘桂清，等.大黄对SIRS和MODS患者肿瘤坏死因子-a及白介素的影响.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：43-45.

11 陈德昌，景炳文，杨兴昌，等.大黄对肠黏膜屏障保护作用的机制探讨.中国危重病急救杂志，2000，12（2）：87-90.

12 李春盛，周景，桂培春，等.大黄对内毒素诱导肺损伤的保护作用.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：43-45.

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14 杨兴昌.中药大黄与危重病防治.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：8.

15 李文放，陈杰，杨兴昌，等.大黄对急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效观察.中国急救医学，2003，23（2）：102.