严重腹部创伤致腹腔间隙综合征诊治解析
论文关键词 创伤 腹内压 腹腔间隙综合征 腹腔减压论文摘 要 目的：探讨严重腹部创伤致腹腔间隙综合征的诊断和治疗效果。方法：对我院2004年6月~2006年6月收治的腹部严重创伤68例患者进行了回顾性分析。其中致腹腔间隙综合征21例。结果：经过对21例患者腹部创伤的及时救护及腹腔间隙综合征的防治，治愈16例，死亡5例。结论：对严重腹部创伤患者应常规进行腹内压监测，可及时诊断及腹腔间隙综合征，减少并发症，提高治愈率。
腹内压（IAP）≥10mmHg称为腹内高压（IAH）。由于持续腹内压增高可影响内脏血流及器官功能导致呼吸、血液动力学参数及肾功能改变，表现为心、肺、肾等器官功能不全，称为腹腔间隙综合征（ACS）[1]。
ACS在外科危重病状态下已逐渐引起重视，越来越多临床医生也在关注ACS的相关研究和报道。
下面就我院2004年6月~2006年6月腹部严重创伤68例，其中致腹腔间隙综合征21例，分析其诊断及治疗方法，报告如下。
资料与方法
临床资料：本组68例，男43例，女25例；年龄32~56岁，平均42.5岁。致伤原因：车祸伤39例，高处坠落伤14例，刀刺伤9例，压轧伤6例。其中脾破裂15例，肝破裂12例，胰十二指肠损伤18例，肾脏损伤8例，胃肠道及系膜损伤6例，胸腹联合伤9例；其中合并四肢骨折5例，膈肌损伤4例。创伤严重程度评分（ISS）[2]在16~63之间，平均为35±19，均属严重腹部创伤。此外，有21例患者B超或CT检查可见膈肌上升、腹水等征象，腹内压≥25mmHg。
诊治方法：严重腹部创伤入院后给予生命支持，依靠症状体征及X线、B超、CT、血液检查等诊断原发创伤的位置和类型；另外常规监测腹内压，结合患者的症状体征及早诊断ACS。本组68例中有21例患者出现ACS。
在发现ACS后立即行剖腹探查及减压治疗。本组21例合并ACS患者中，开腹行脾切除3例，肝修补2例，左肾切除1例，胃肠道修补2例，结肠造瘘2例，十二指肠修补减压2例，膈肌修补1例；腹腔镜探查及减压术8例。
结 果
本组68例严重腹部创伤中，致腹腔间隙综合征21例，其中治愈16例（76.2%），死亡5例(23.8%)，术后发生腹腔脓肿2例，肺部感染3例，肠梗阻1例，胰瘘1例。死亡原因：创伤失血性休克2例，多器官功能衰竭（MOF）3例。
讨 论
严重腹部创伤致ACS的原因。 因为腹腔内容物相对不可压缩，且局限于腹腔固定的间隙，腹膜后及腹腔内容物体积的轻微增加就会导致IAH，IAH可影响腹内各脏器及心血管系统的改变，当腹腔内压≥20mmHg时，这些生理紊乱更有临床意义，以致引起ACS[3]；严重腹部创伤导致IAH的'主要因素是出血，腹部创伤休克的复苏，内脏血管渗漏、缺血再灌注，大量输入晶体溶液，血管活性物质释放及氧自由基等综合作用导致脏器水肿，细胞外液增加，病人血管通透性增加及内脏器官水肿导致腹腔内压不断升高，从而发生ACS。
严重腹部创伤致ACS的诊断。 ①创伤的部位及严重程度判断：患者入院后在给予生命支持的基础上，应迅速对创伤的部位及严重程度作出判断。创伤的部位可根据患者的症状体征及CT、X线、B超等辅助检查进行判断；创伤的严重程度可根据创伤严重程度评分（ISS）表进行评估，以便制订及时有效的救护措施。②腹腔内压力的测量：IAP是诊断ACS的基础，因此应正确地测量IAP。腹腔插管或腹腔镜检查可以直接测定腹内压，但这是有创伤的，有诱发感染的危险，不适合危重患者。
本组68例患者，用间接方法可测定腹内压，即经膀胱内途径测定腹内压的方法。因为膀胱是一个腹腔内结构，膀胱壁顺应性良好，冲入50~100ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池，膀胱内压力变化可以反映腹内压的变化[4]。
具体操作是：用ICU常用的动、静脉设备测定膀胱内压，连接管、三通管、监护仪、注射器及冲洗液的连接方法也和动、静脉测压一样，只是患者一端连接尿管而不是动、静脉，冲洗液用生理盐水而不是肝素盐水；压力传感器零点时以耻骨联合平面为参照点；用注射器抽取50ml冲洗液注入膀胱后，将三通转向以保证在膀胱和压力传感器之间有连续的液柱存在，压力平稳后，患者的膀胱压力便显示在监护仪上。③ACS的诊断：ACS的诊断主要依靠临床症状、体征和IAP的客观测定。
出现以下问题时应考虑ACS：①腹部紧张。②在没有血容量不足的情况下出现心肺功能不全。③少尿或无尿。④腹内压≥25mmHg。
尽管多年来界早已认识到腹内高压的危重，但将其作为一个严重的临床问题来看待还是近几年的事。严重腹部创伤致急性腹内压升高会引起多种生理紊乱，肺、心血管、肾脏、胃肠道和神经系障碍都有报道。
腹内高压伴多脏器功能障碍即为腹腔间隙综合征。该综合征死亡率极高，进行腹腔减压术是目前惟一有效的治疗方法，对严重腹部创伤的患者应规监测腹内压，可及时预防及诊断腹腔间隙综合征，减少并发症，提高治愈率。
参考文献
1 聂兰军.腹腔间隙综合征.临床外科杂志,2004,12(1):57~58
2 李思齐,汤曼力,高伟，等.ATS-ISS法在评估多发伤病情及预后中的作用.创伤外科杂志,2005,7(5):357~359
3 石汉平.腹腔内高压的病理生理.中华创伤杂志,2001,17:56~57
4 李明岳,余小舫,刘嘉林.膀胱压与腹内压相关性的临床研究.现代生物工程学杂志,2003,9(6):389~490
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