论强化降糖治疗对老年糖尿病肾病的影响
摘要：糖尿病肾病(DN)是影响患者预后和致死的重要原因之一，2型糖尿病（T2DM）并发肾病的患病率为34.7%〔1〕，而老年糖尿病病人一般病程长，且高血脂、高血压、动脉粥样硬化的程度都比较重，故发生DN的机会更多。尿白蛋白/肌酐比值(ACR)是诊断早期DN的一项敏感而可靠的指标。通过对老年T2DM患者进行个体化的强化降糖治疗，观察糖化血红蛋白（HbA1c）降到6.5%以下ACR的变化情况，希望从强化血糖控制中得到逆转或延缓DN的发生、发展的益处。
关键词： 老年；2型糖尿病；尿白蛋白/肌酐比值
1 对象与方法
1.1 实验对象 收集57例符合入选条件的老年T2DM患者，全部来自本院的内分泌科门诊。经过知情同意后，有7例患者表示不能坚持随访4年而退出实验，最后入选50例，男23例，女27例，年龄60～78（平均66.1±5.28）岁，病程0.3～21(平均8.9±4.8）年。入选条件：①符合1999年WHO T2DM诊断标准；②年龄≥60岁；③无严重肝肾功能障碍和心衰；④行动方便，能参加门诊随访。
1.2 实验方法 每位研究对象均详细询问现病史、既往史、家族史和服药史。所有入选者由专人对其进行常规体检，测量身高、体重和血压（SBP和DBP）。根据 WHO 推荐的'方法测量腰围和臀围，并计算体重指数(BMI)和腰臀比值(WHR)。
1.3 检测指标 受试者空腹过夜 12 h，次晨空腹抽血查血脂，血肌酐（CREA），使用OLYMPUS AU2700 全自动生化分析仪测定；空腹毛细血管血糖采用美国强生公司的稳豪血糖仪测定；糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用德国拜耳公司的DCA2000 。留尿检查白蛋白和肌酐，尿白蛋白使用德灵BNⅡ特定蛋白仪测定，尿肌酐采用OLYMPUS AU2700 全自动生化分析仪测定，并计算ACR。
1.4 随访 50例患者均建立随访档案，所有患者分别进行个别随访，根据病情制定个体化的降糖治疗方案。一般先予以磺脲类降糖药联合二甲双胍、α?糖苷酶抑制剂治疗，3个月血糖没有控制好的，尽量动员患者接受胰岛素治疗，先采取睡前一次中效胰岛素的补充疗法，血糖仍控制不佳者，改为全天胰岛素治疗。所有受试者根据血糖和HbA1c的监测情况，每2 w～3个月门诊随访一次，检测空腹血糖和HbA1c，及时调整降糖治疗的方案。4年随访结束后按照HbA1c值分三组进行分析，HbA1c≤6.5%组：13例，HbA1c 6.5%～7.0%：13例，C组HbA1c＞7.0%组：24例。
1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，所有资料需进行正态性检验，非正态分布计量资料均予以对数转换，符合正态分布后再进行分析，组间比较采用t检验、协方差分析，率的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 随访前各组的临床资料和生化指标的比较 见表1，HbA1c水平控制越差的组别，年龄越大，病程越长，差异具有显著性。三组间WHR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血脂、CREA、ACR、HbA1c、均无显著差异。表1 随访前各组临床资料和生化指标与HbA1c≤6.5%组比较：1)P＜0.05
2.2 治疗4年后各组临床资料和生化指标的比较 见表2，表2 治疗4年后各组一般情况和生化指标的95%CI与HbA1c≤6.5%组相比：1）P＜0.05；与HbA1c 6.6%～7.0%组相比：2）P＜0.05
HbAlc＞7.0%组的SBP高于HbAlc≤6.5%组（P＜0.05）。尿ACR、血CREA的比较为HbAlc 6.6%～7.0%组大于HbAlc≤6.5%组，小于HbAlc＞7.0%组（P＜0.05）。三组间WHR、DBP、总胆固醇、低密度脂蛋白的比较差异不显著。
2.3 三组研究人群发生低血糖的情况比较 三组患者在4年随访期间发生低血糖共189例次，其中HbA1c≤6.5%组23例次，HbA1c 6.6%～7.0%组55例次，HbA1c＞7.0%组111例次，有1例为严重低血糖，发生在该组，经家人喂食糖水后好转。三组之间低血糖发生频率的两两比较采用计数资料χ2检验，得出三组之间低血糖发生频率无显著差异。
3 讨 论
DN的病理基础是病人肾脏的微血管病变，当患者长期处于高血糖状态，HbA1c生成增多，氧合血红蛋白减少，红细胞携氧能力下降，加之血糖升高使血液黏稠度增加，微血管灌注不良，引起组织细胞缺血缺氧，造成肾小球硬化，肾小球微血管病变，其通透性增高，白蛋白漏出，形成蛋白尿。肾小球基底膜结构蛋白的非酶糖化可改变硫酸肝素糖蛋白与胶原的亲和力，引起基底膜电荷屏障缺陷，也导致蛋白尿的产生〔2，3〕，所以尿微量白蛋白是早期DN的特征。有研究显示尿ACR,在男性患者尿微量白蛋白预测的敏感性和特异性分别是94%和98%;女性患者分别是96%和93%〔4〕。由于尿白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响而产生波动,故在个体中尿ACR则保持相对的恒定。所以，作者认为ACR是诊断早期DN的一项敏感而可靠的指标。