脑梗死诊治进展
【关键词】 脑梗死脑梗死是人们所关心的急性缺血性脑血管疾病，其发病率及致残率都很高，是一种严重威胁人类健康的疾病。以往对该病的早期诊断及治疗缺乏有效方法，经过科研人员及临床工作者的不断努力，目前对该病的诊治有了很大进展，尤其在影像学的早期诊断及早期、超早期溶栓治疗等方面。
1 诊断
对于该病的诊断，由病史、症状、体征等临床特点，提供了第一手重要的诊断依据。目前更为突出的是影像学检查手段的完善、发展，使早期、超早期诊断成为可能。
1.1 CT 目前，急性脑卒中患者的头颅CT平扫检查是常规影像检查，因其能迅速而敏感地发现脑出血的存在，进行第一步最重要的鉴别诊断。先进的CT设备可在卒中发生数小时内提供诊断信息，最常见的CT改变为大脑中动脉闭塞时的大脑中动脉高密度征，其他的早期缺血改变包括豆状核密度下降、岛带消失、半侧脑沟消失和半侧脑实质密度下降，后两种CT异常提示了梗死面积大、预后不良及进行溶栓治疗的危险性增加［1～3］ 。近年，随着螺旋CT的发展，CT血管成像及灌注成像为脑梗死的早期诊断提供了更多的帮助。
1.1.1 CT血管成像（CTA） CTA为通过静注碘化造影剂后，经螺旋CT扫描进行血管重建成像，其成像质量正在接近常规血管造影。这项技术可以检测颅外颈动脉狭窄程度和斑块形态，还可以可靠地检测颅内血管狭窄、栓子和中等大小或一些更大的'动脉瘤。因可较直观地看到脑的血液循环情况，故对脑梗死的早期诊断有重要意义。
1.1.2 CT灌注成像 CT灌注成像技术，主要通过团注碘对比剂显示毛细血管内对比剂通过时引起的脑组织密度变化状态。在急性脑缺血早期，特别是发病2～4h的超早期，常规CT平扫改变轻微或无异常改变，一旦出现低密度病灶，就被认为是缺血性梗死形成，代表形态结构的破坏。而灌注成像能早期发现灌注异常区，对估计侧支循环和患者的预后极为重要 ［4，5］ 。近年来，多层CT灌注成像的时间和空间分辨率高，可快速、准确、无创和三维地评价脑循环内血流动力学变化 ［4］ 。
1.2 核磁共振（MR） 磁共振成像（MRI）是目前最重要的辅助检查之一，在采用T 1 加权和T 2 加权成像上，早期在6h后就可出现异常，表现为长T 1 和长T 2 信号，T 1 为低信号，T 2 为高信号。更为早期的诊断方法为弥散加权像（DWI）和灌注成像（PWI），可以自症状出现数分钟发现异常，最多在发病后1h左右即可出现。
1.2.1 DWI DWI是利用磁共振中弥散（布朗运动）效应显示被检组织中水分子的微观运动，对早期缺血改变非常敏感，在缺血性脑血管病中，其在缺血后105min即可看到高信号 ［4］ 。其反映的是细胞内水肿情况，是细胞死亡的标志 ［6］ 。在梗死早期，DWI的检测很敏感，且具有相对特异性。其表现显示出较高诊断准确性，但在很多急性神经综合征中可呈阳性，应同时观察ADC（表观弥散系数）图，以除外多发硬化等引起DWI异常的疾病 ［4，7］ 。对多发性梗死的患者，DWI明显优于T 2 加权像，但最近证实对小的脑干腔隙性梗死有可能漏诊。
1.2.2 PWI 利用这一技术可以获取脑灌注状态的相关信息，最常用的是团注对比剂追踪技术。PWI反映的是血流灌注的情况，可提供最早和最直接的血流下降的信息，在缺血区呈现高信号，发现早期缺血较DWI更为敏感 ［4］ 。从脑梗死早期直到病后48h这段时间内，DWI和PWI联合应用效果明显优于常规MRI。DWI与PWI的联合应用十分重要，因为发病后数分钟内二者即可观察到梗死的位置及范围。而PWI面积和DWI面积之差，即缺血但无细胞坏死的区域，也就是半暗带的面积，据此可判断是否适合溶栓治疗 ［6］ 。
1.2.3 磁共振血管成像（MRA） 其对血液流动非常敏感，是在流动的血液与静止的脑组织之间信号差异的基础上进行的，可产生颈部和颅内血管的血管造影样成像。此技术是一项血流依赖性技术，血流信号的消失并不肯定意味着血管完全闭塞，而只能说明血流速度降低到了某个临界值。其成像方法有许多序列，其中2D相差MRA只捕获真正开放的血管，因此对区分缓慢血流、无血流与正常血流是一项特别有帮助的技术。各序列应联合应用，以免误诊。