妇科手术致输尿管损伤11例临床分析
作者：郑恩兰，洛若愚，杨文武，张蔚，刘元姣【关键词】 妇科手术；输尿管；损伤
【摘要】 目的 探讨妇科手术中输尿管损伤的原因及防治措施。方法 回顾性分析我院1980~2002年间妇科手术中11例患者输尿管损伤发生的原因、部位、诊断、处理及预后。结果 22年间在妇科手术中发生输尿管损伤的患者（11例）占同期术者0.07%。损伤多发生在由于炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等病变造成盆腔粘连，巨大肿瘤压迫以及术中解剖关系不清时。其中9例于术中诊断、术中手术修补。另2例于术后第7天及第9天诊断，经二次手术修补。结论 术中熟悉局部解剖关系，仔细解剖分离组织是预防妇科手术中输尿管损伤的关键，如发生损伤，应术中诊断、及时处理。
【关键词】 妇科手术；输尿管；损伤
本文总结我院22年来15403例妇科手术中，发生输尿管损伤11例，现就其损伤原因、部位、诊断、处理及预防措施讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
11例输尿管损伤均为开腹手术及单侧损伤，原发疾病、手术方式、损伤部位及处理，见表1。表1 临床一般资料（略）
1.2 损伤类型及损伤原因
损伤类型分为直接损伤、剥离缺血坏死及累及输尿管3型。其中6例为直接损伤［2例为术中完全切断，4例为术中分离粘连时剪伤］；2例为术中剥离缺血坏死（1例为术中分离粘连后发现输尿管局部薄弱，为预防术后尿瘘而行手术，1例为术中钳夹输尿管而引起局部缺血坏死）；3例为术中缝针误扎，累及输尿管。损伤原因：8例为分离炎症、肿瘤浸润及盆腔内膜异位症所造成的'粘连时损伤；2例为术中损伤输尿管血运而造成输尿管局部坏死所致；1例为巨大阔韧带肌瘤使输尿管走行改变，术中引起误伤。
1.3 损伤后处理
本组8例损伤位于子宫动静脉及骶韧带处，6例术中发现并及时行输尿管膀胱吻合术，1例术后发现阴道排液较多，1例术后出现持续低热、腹胀、腹泻、腰酸、腰痛，肾区有叩击痛，经膀胱镜及静脉肾盂造影确诊后，抗炎治疗3个月后行输尿管瘘口切除及输尿管膀胱吻合术；3例高位损伤位于骨盆漏斗韧带处，术中发现及时行输尿管端端吻合术，并留置支架。
1.4 结果
所有患者术后留置导尿管14天，同时给予抗生素治疗；术后恢复良好，均痊愈出院，1年后复查无异常。
2 讨论
妇科手术中输尿管损伤的发生率国内及国外报道均在0.5%~1%［1］，虽然发生率比较低，但若处理不及时或处理不当，会给患者造成很大伤害，并有二次手术的可能，故应引起重视。由于大部分损伤均发生在因炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、剖宫产史或陈旧性宫外孕等导致局部组织粘连的情况，使解剖关系不清，或是由于巨大肿瘤压迫使输尿管走行改变。所以，术前检查一定要仔细，做好术前讨论，术中仔细辨别解剖关系，必要时可将输尿管游离出来，清楚地暴露于手术野中。
2.1 输尿管损伤易发生的部位
输尿管损伤一般均发生在切断子宫动脉时、根治性子宫全切术处理输尿管隧道时或盆腔淋巴结清扫术时，或切断、或钳夹、或缝扎上、或损伤输尿管血运。包括：（1）骨盆漏斗韧带处，行子宫全切、子宫次广泛或广泛切除、高位结扎卵巢血管时，因输尿管跨越髂内外动脉，分离组织不清时易误伤或误扎；（2）子宫动脉跨越输尿管处，即在处理子宫血管和主韧带时，较偏外侧，或血管钳、线结滑脱大出血时盲目钳夹，缝扎损伤输尿管；（3）子宫骶韧带处，因输尿管走行于骶韧带外侧，若粘连或下段宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，在处理骶韧带时可致损伤；（4）输尿管走行的其他部位，盆腔广泛粘连、阔韧带肿瘤、各种癌肿广泛浸润致盆腔正常解剖结构异常，易误伤输尿管［2］。
2.2 输尿管损伤诊断
如术中损伤多能立即察觉，因输尿管管壁较血管壁厚，没有搏动，近端有蠕动，触摸时为韧性滑动的索条感，不难辨别，或见输尿管行走区渗液。辨别有困难时可沿输尿管走行寻找，必要时可逆行插管证实。对于术中未发现的输尿管损伤，如术后立即出现无尿，可能双侧输尿管同时损伤；如术后阴道有液体流出，可经膀胱镜检查或经导尿管向膀胱内注入美蓝液，若阴道有美蓝液流出，可能为膀胱损伤造成的膀胱阴道瘘，如无美蓝液流出，而静脉注入靛胭脂，阴道漏液蓝染，可确诊为输尿管损伤。如结扎或缝扎导致一侧输尿管梗阻时，引起患侧腰痛、肾区叩击痛及肾积水。本组11例中，9例在术中发现上述情况，输尿管被切断。如果输尿管扩张，张力低蠕动无力，可能是误伤了营养血管及支配输尿管的神经，最终导致输尿管缺血坏死，形成输尿管漏，输尿管缺血坏死引起的尿瘘，一般发生于术后1周左右，如尿液经阴道断残端流出，患者除感阴道排出物较多外无其他不适；若尿液潴留在腹膜后可引起术后持续低热、腹胀、腹泻、腰酸、腰痛、肾区有叩击痛等。本组2例由于此种情况于术后第8天左右出现输尿管阴道瘘。