原发性胃恶性淋巴瘤的诊治

关于原发性胃恶性淋巴瘤的诊治

摘要：原发性胃恶性淋巴瘤（primary gastric lym-phoma，PGL）属非上皮性胃恶性肿瘤，原发于胃粘膜下淋巴组织，占胃恶性肿瘤的4．5％～5．0％，占胃肉瘤60％左右。与胃癌相比，本病少见，但近年来发病率有上升趋势。本病的诊断标准是病人的临床症状单一或主要地表现在胃肠道，病灶局限或原发于胃，通过适当检查如胸片、腹部CT、骨髓检查和双足淋巴造影等排除全身恶性淋巴瘤继发于胃的可能性。PGL的临床表现和胃癌相似，甚至在术中有时也难以区别，但治疗效果及预后却较胃癌为好。一旦误诊，将使部分病人错过合理治疗机会，因此加强对本病的认识至关重要。由于本病少见，很少有医疗单位能积累相当数量有临床意义的资料，从而提出合理的治疗方案，且PGL的组织分类和临床分期方法历来演变较多，缺乏统一的见解，本文的目的是复习有关文献，探讨本病的病理分类、分期、诊断和治疗方面的进展。
　　1　病理
　　1．1　大体表现　PGL可发生在胃的任何部位，最常见于窦部，其次为体部，贲门、幽门。肿瘤可单发或弥漫浸润性生长。肿瘤直径2～18cm不等。大体类型可分为：（1）结节型；（2）溃疡型；（3）弥漫浸润型。PGL可直接累及邻近脏器或腹腔，也常常发生胃周围局部淋巴结的转移。Connor报告胃周淋巴结转移率为52％，我院外科资料为55．6％，少数患者可经血行播散。
　　1．2　组织学表现　大部分PGL是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，目前认为，它们属结外粘膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）型淋巴瘤。间变性大细胞（Ki-1＋）淋巴瘤偶见报告。霍奇金淋巴瘤极为少见。PGL组织学分级可分为两大类：（1）低度恶性MALT型淋巴瘤，以小细胞为主；（2）高度恶性MALT型淋巴瘤，以大细胞为主。
　　1．2．1　低度恶性，患者多为50岁以上成年人，占胃淋巴瘤的40％以上。大体上常呈弥漫浸润，致胃粘膜增厚呈脑回状。少数病例呈多中心性生长。组织学特点是瘤细胞呈弥漫性生长，以小或中等大细胞为主，可见不同程度的浆细胞样分化，核内可有嗜伊红包涵体。出现淋巴上皮性病变是特征性改变之一。部分病例瘤细胞呈滤泡型生长，以小裂细胞为主。病变常限于粘膜和粘膜下层，但可穿破肌层，常累及周围淋巴结。免疫表型与淋巴结边缘区B淋巴细胞相似，瘤细胞表达Ig（IgM），CD19、CD20和CD21阳性，并能表达bcl-2蛋白，CD5和CD23阴性。基因型改变是单克隆Ig基因重排。最新的研究表明，胃幽门螺旋杆菌感染与胃低度恶性MALT型淋巴瘤的发生密切相关。
　　1．2．2　高度恶性，发病年龄与低度恶性型相近。大体上以结节型为主，伴有浅或深溃疡，与胃癌难以区别。组织学特点是瘤细胞较大，类似于大无裂细胞，少数似浆细胞或免疫母细胞表现。部分病例由低度恶性瘤细胞转化而来，瘤体内常可见低度恶性型区。免疫表型和基因型改变特征与低度恶性型相同。
　　病理上需与PGL鉴别的有：（1）炎性假瘤；（2）浆细胞肉芽肿；（3）未分化癌。
　　2　诊断
　　2．1　临床资料　一般报道PGL男性多于女性，平均发病年龄较胃癌为轻。Burgess报告218例，其中男性148例，女性70例，男女之比2．1∶1，平均发病年龄56岁，＜40岁28例，国内统计平均发病年龄为46岁。
　　本病缺乏特征性临床表现，早期症状常不明显或类似溃疡病症状，病程进展时可出现上腹部疼痛与不适，厌食、恶心、呕吐、呕血和黑便，晚期尚可出现不规则低热，肝脾大，血行转移和恶病质等。上腹痛，体重减轻和厌食为本病的主要症状，而上腹压痛，肿块和贫血是本病的主要体征，病程进展时和进展期胃癌不易区别，但总的说来，PGL的发病年龄较胃癌为轻；病程较长，但全身情况相对较好，贫血较少；腹部肿块较多见，但发生梗阻机会较少；由于肿瘤或纤维组织较少，发生穿孔机会较多，约在10％。
　　2．2 临床检查
　　2．2．1　实验室检查　常规的实验室检查常无特异性，大便潜血常呈阳性，可能存在贫血，胃液分析示胃酸降低或正常范围。
　　2．2．2　胃肠气钡造影　除早期病例肿块局限于胃粘膜下外，大部病人可发现胃部病变，如胃粘膜紊乱、僵硬、充盈缺损、溃疡和狭窄，常易与胃癌、胃溃疡、肥大性胃炎、肉芽肿性病变等相混淆。Burgess在218例PGL术前GI检查中正确诊断仅13例，误诊率达94％。Schworz等在35例GI检查中，30例不正常（敏感率为83％），但只有1例确诊为淋巴瘤，提示X线检查仅为一种可能性诊断，有2例经复查GI见溃疡愈合，延误诊断。可能发现的具有一定诊断价值的X线征象有：（1）胃壁虽受肿块广泛浸润，但仍有蠕动，不引起胃腔狭窄；（2）粘膜不规则充盈缺损和多发性浅表溃疡；（3）由多发性息肉样结节构成的粘膜鹅卵石样改变；（4）粗大的胃粘膜皱襞（脑回样改变）；（5）病变跨越幽门或贲门浸润十二指肠或食管。
　　2．2．3　B超和CT检查　对估计病变范围，浸润深度，有无淋巴转移和邻近
脏器受侵以及临床分期很有帮助，CT的应用已使单纯为分期而手术的病例减少。Fleming认为CT检查如发现胃壁增厚度＞20mm者提示为淋巴瘤。Schworz等在13例接受CT检查中有9例阳性（69％），其中3例在CT引导下经皮穿刺活检确诊。
　　2．2．4　胃镜检查　是目前最主要的诊断方法。早期病人肿瘤位于粘膜下，粘膜完整，可与胃癌鉴别，但易漏诊。如病变已向粘膜溃破，则肉眼所见和胃癌难以鉴别。如发现胃内多发性结节状隆起伴糜烂或溃疡，或巨大的胃粘膜皱襞常提示PGL可能。如病变在粘膜下层，除局部粘膜隆起外，可能无其他阳性发现，且活检取材不易获得，应在多处作适当深度的取材活检以明诊断。Schwozr等报道内镜敏感率为98％，诊断正确率为64％，亦有达93％的报道。2．3 临床分期
　　AnnArbor分期法：为目前应用最广，根据淋巴结解剖部位和受累范围而进行分期的方法。
　　ⅠE期：肿瘤局限于胃，无淋巴结转移。
　　ⅡE期：有淋巴结转移。
　　Ⅱ1E：有邻近胃周淋巴结转移。
　　Ⅱ2E：有远处淋巴结转移，如腹腔动脉周围和肠系膜动脉周围淋巴结转移。
　　ⅢE期：膈肌上下都有淋巴结转移。
　　ⅣE期：有血行转移。
　　因AnnArbor分期法有两点不足之处：（1）是建立在霍奇金病的研究基础上，而大多数PGL为非霍奇金淋巴瘤；（2）未包括被一般认为与预后有密切相关的浸润胃壁深度因素，使ⅠE期和ⅡE期间预后无显著差异，Shimodaira等提出新的TNM分期法。
　　3治疗
　　对早期PGL的治疗仍有争论。由于细胞毒性药物对晚期恶性淋巴瘤取得的令人鼓舞的疗效，促使一些学者提出对早期病人亦可采用化疗，而仅对有并发症者（如出血、梗阻、穿孔）才采用手术治疗；另一些学者提倡对早期病例采用积极的手术治疗并辅以化疗或放疗。1998年Kodera等认为对ⅠE期或纯粹MALT淋巴瘤病例单独采用手术治疗是一种合理的治疗方法，并认为精细的淋巴清扫是手术的重要组成部分，不仅提供丰富的胃周淋巴结转移的组织病理学资料

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