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探讨促进腰椎后路手术伤口愈合的有效方法
摘要： 目的 探讨促进腰椎后路手术伤口愈合的有效方法。方法 23例腰椎退行性病变患者进行后路小切口微创神经根管减压或减压内固定融合，在切口闭合之前对所有病变部位分别进行医用臭氧气体注入。结果 所有患者术中术后均无并发症发生，术后全身炎症反应轻，伤口反应轻，均获一期愈合。结论 采用医用臭氧气体注入手术伤口，在防止腰椎后路手术伤口感染和促进伤口愈合上无疑具有极大的优势，建议推广应用。直视下对次要病变的椎间盘进行臭氧治疗，既简化手术又最大限度保留次要病变椎间盘的结构，是一可行办法。关键词： 腰椎;后路微创减压;医用臭氧;伤口愈合
经过10余年的临床观察，医用臭氧（O3）治疗已经取得巨大的成就，被认为是至今唯一没有毒副作用的治疗方法。它在退行性骨关节病以及腰椎间盘病变的治疗上取得了满意的效果［1～4］。然而能否将O3应用于防止手术伤口感染，促进伤口愈合，至今未见报道。我们从2007年6月开始对腰椎后路手术患者实施伤口内医用臭氧注入，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 23例腰椎退行性病变患者，男12例，女11例，年龄33～68岁（平均49.6岁）。腰腿痛病程6个月～15年。术前合并高血压4例，糖尿病2例，陈旧性心肌梗死1例，脑血管意外后遗症患者1例。在高血压和糖尿病情控制以及心脑血管疾病稳定后进行腰椎后路手术。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或者硬膜外结合全身麻醉，俯卧腹部悬空，首先应用C臂X线透视确定手术切口位置，并根据椎管狭窄部位和/或需要减压融合内固定的节段来决定皮肤切口大小。
在高亮度聚光手术头灯清晰照明下，采用小切口的低创微创显露原则：即如果仅需对单节段单侧神经根减压患者，手术切口以能够容纳单个椎板拉钩为限（4cm以内）；如果需要进行椎间融合椎弓根钉内固定，2节段内固定融合者为7cm，并采用分侧显露，分侧减压内固定融合的方法。减压范围包括切除病变节段黄韧带、1/3～1/2的下关节突和增生的上关节突，充分显露神经根管内的神经根，并探查神经根直到在出口处无受压为止。所有患者在手术伤口闭合前对每个病变部位进行60μg/ml O3气体注入。根据手术减压范围大小，注入O3量从20～40ml。对于主要由椎间盘突出引起神经根管狭窄的腰椎间盘突出症患者，如果病变波及多个椎间盘，只需对主要突出的椎间盘进行摘除，对次要突出的椎间盘或MRI提示有“黑盘征”的病变椎间盘，在黄韧带切除显露侧隐窝后，直视下O3气体注入椎间盘。详细临床资料见表1。表1 临床资料
术中资料收集包括手术出血量，注入O3量，注入O3时血压和心率是否出现波动。术后全身反应的临床资料，包括术后最高体温记录及1周的平均体温观察、1周内全血细胞学分析的WBC和中性粒细胞比率；局部伤口反应包括换药时伤口愈合情况记录。
所有患者均通过电话以提问回答的方式进行随访，有条件的患者返回医院行体检及影像学检查。疗效评价依据MacNab腰腿痛手术评价标准进行［5］，即良好：表示疼痛消失，不影响活动；好：表示间或有腰腿痛，对工作和娱乐有影响；一般：间歇腰腿痛，明显影响工作和娱乐，但功能有改善；差：疼痛无改善，需手术治疗。
2 结果
所有患者手术顺利进行，术中平均出血量25～600ml，13例单节段减压椎间盘摘出术的患者平均出血量65ml，4例多节段减压患者平均出血量120ml，采用腰椎内固定融合手术的6例患者平均出血量358ml。伤口闭合前注入臭氧过程所有患者生命体征平稳，没有发现血压和脉搏波动现象。
术后所有患者最高体温均未超过38.5℃，1周内全血细胞学检查和分析，只有2例WBC超过1万，中性粒细胞比率超过正常比率的70%，且1周后回复正常。伤口局部反应轻，未见红肿、渗出和裂开现象，所有患者伤口均获一期愈合。术后均无其他并发症发生。
随访时间2～13个月，平均6个月。根据MacNab腰腿痛手术评价标准，23例患者的治疗结果，良好效果占70%（16例）；好效果占30%（7例）；没有一般和差的患者。总有效率为100%。
3 讨论
本文收集23例腰椎后路手术患者，术中严格按照有限的低创操作原则，在高亮度聚光手术头灯清晰照明帮助下，显露受压的神经根并对其进行充分减压。对于需要融合内固定的6例患者，采用分侧操作方法。13例单节段减压椎间盘摘除术患者的平均出血量为65ml，6例采用内固定融合的患者平均出血量358ml，无一例患者需要输血，说明该术式具有明显低创和微创性，这是术后伤口愈合的前提条件。
O3是已知的强氧化剂和高效消毒剂，不仅对细菌、病菌、真菌、霉菌芽孢、病毒等微生物都具有极强的杀灭力，而且能通过氧化反应有效去除坏死组织和有毒气体，排出体外，是理想的解毒剂。
外科手术是破坏性治疗，尽管本文中涉及的手术已经采用低创原则，术中术后也分别采取了相应的预防感染措施，但是手术对患者的全身干扰，局部创面破坏出血、坏死组织形成，尤其是对于糖尿病患者，以及第2次手术的患者，如何处理好伤口愈合问题仍然是腰椎后路手术严峻的挑战。利用O3的强氧化性和高效消毒性，可以改善手术造成伤口愈合的不利因素。我们在伤口闭合前应用O3注入减压后的病灶，方法简单易行，所有患者术后全身反应和伤口局部反应小，伤口均获一期愈合。说明O3在防止伤口感染促进手术伤口愈合上有很大的优势。
利用介入方法，医用臭氧在腰椎间盘突出症和其他腰椎间盘退行性病变的治疗效果已经得到肯定［3，4］。对于多节段椎间盘病变患者，在摘除主突出椎间盘后，次突出间盘或者存在病变的间盘内注入O3，比较介入的注射方法，注入部位准确可靠，而与采用椎间盘摘除操作比较无疑简化了手术。从我们的随访观察，患者获得良好效果，说明这是一种可行的办法。此外，对于单纯进行椎间盘摘出患者，在取出突出的椎间盘组织后，仍有可能遗留部分髓核碎片，此时在椎间隙中注入O3，可以帮助溶解残留髓核碎片，此方法既简化手术又减少了过多切除椎间盘造成的腰椎不稳定。
【参考文献】
1 Riehelmi P，Valdenassi L，Berte F. Pharmacological principles under
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