探讨交锁髓内钉动力化对骨折愈合的影响

探讨交锁髓内钉动力化对骨折愈合的影响

摘要：目的:初步探讨交锁髓内钉动力化对骨折愈合的影响。方法:总结了101例采用交锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折的患者，对其中的30例有延迟愈合倾向的行动力化固定，观察术后骨折愈合情况，并定期随访。结果:30例患者中，除1例外，其余患者均在动力化固定后12周左右骨折愈合。结论:交锁髓内钉是治疗下肢长骨骨折的一种理想方法，其中对部分有延迟愈合倾向的病例行适时的动力化，对于减少骨折不愈合具有尤为重要的临床意义。

关键词： 骨折 内固定 交锁髓内钉 应力遮挡 动力化

　　交锁髓内钉诞生后，因其具有可控制骨干旋转、短缩、成角，患者可早期负重、进行关节功能锻炼及肌肉康复训练等优点[1]，已成为下肢长骨骨折治疗的首选。髓内钉固定后的骨折延迟愈合或不愈合曾一度被认为是罕见的临床并发症，然而，随着交锁髓内钉使用的不断增多，越来越多的骨科医生需要面对这一问题了[2]。我科收集2006年1月~2007年5月下肢交锁髓内钉固定术101例，现分析如下。
　　1 资料与方法
　　1．1 一般资料 对在本院2006年1月~2007年5月间，行下肢骨干骨折交锁髓内钉内固定术的患者进行随访。共随访101例患者，随访时间5～23个月，平均11个月。其中：男78例，女23例；年龄18～87岁，平均38.5岁；单侧胫腓骨干骨折36例，单侧股骨干骨折63例，双侧胫腓骨及双侧股骨干骨折各1例；术前住院0～14天，平均4.8天。
　　1．2 方法 所有患者均采用硬腰联合麻醉，采取闭合复位或有限切开复位的方法行交锁髓内钉内固定，手术尽量解剖复位并保护骨膜。术后第2天拔除引流管后开始患肢肌肉舒缩功能锻炼，术后4～8周逐步下地负重活动，定期摄片复查，6～12周出现延迟愈合征象的患者（无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收等），根据骨折情况去除一侧锁钉予以动力化固定。术后每隔4周拍片，根据骨痂出现及骨皮质连续的时间，评定骨折愈合情况。
　　2 结 果
　　101例患者中，71例于术后6～12周左右骨折出现早期愈合。29例于6～12周无明显骨痂生长、见骨折间隙有增宽、断端部分骨吸收，去除远离骨折线一侧锁钉，使静力型固定动力化，29例患者均于动力化后12周左右骨折处出现连续性骨痂（图1，2）。另有1例患者未按要求定期随访，24周后摄片见骨折间隙增宽，断端间无连续性骨痂且密度增高，动力化后30周仍未见骨折愈合征象，予更换髓内钉加植骨术后骨折愈合。
　　3 讨 论
　　交锁髓内钉对骨折进行固定可较好地对抗与骨干长轴垂直的弯曲动力和剪切应力，能很好地对抗扭转应力和轴向负荷，是理想的内固定器材[3]。但静力型交锁髓内钉固定后骨折端缺乏压应力，轴向应力集中于两侧锁钉，会使锁钉之间骨干成为“废用”段，易造成断钉或骨折延迟愈合及骨不连。动力化是将一侧的锁钉取出，变静力型固定为动力型固定。根据wolf定律：加压能促使骨折愈合，压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜在能力被激活，加压的生物学效应还改善细胞功能，增加血供，增强成骨细胞活性。动力化后断端有了适宜的应力环境，有利于骨折的愈合[5]。
　对于动力化的时间，研究者们的意见还不统一[6，7]。过早，骨折端纤维骨痂还未开始生成，骨折还不稳定，这时动力化后断端间剪式应力过大，影响骨痂的形成而使骨痂外形曲度增大且钙化不良，甚至发生骨不连[8]；过晚，断端间已出现间隙增宽，骨质硬化，这时动力化已不能发挥良好的效果。本组1例患者，术后24周才随访，因时间过长，动力化后仍发生了骨不连，只能行2次手术治疗。一般认为动力化在术后6～12周进行比较适宜[9]。稳定性骨折可较早，长螺旋型及粉碎型等不稳定骨折要适当延缓。
　　下肢长骨都是中段骨髓腔较细，向两端骨髓腔逐渐扩大。取出锁钉应先取出远离骨折线的锁钉，使骨折线位于髓腔峡部与剩余锁钉之间，起到夹板样固定作用。另外，取出一端锁钉后，由于肌肉的收缩和负重，骨折端会相互嵌紧，钉头钉尾可以滑动2 mm左右，粉碎性骨折滑动距离可能更长，如果钉头钉尾太靠近膝、踝关节，最好取出另一端的锁钉，以免主钉进入关节影响关节功能[10]。动力化后，骨折端稳定性下降，有移位可能，患肢负重应在保护下逐渐增加，尤其是长斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折，甚至要延长下地负重时间。即使是术前已能正常负重，但因骨干可能存在一定程度的骨质疏松，也不宜立即正常负重。需定期复查X线片，在未发现骨折端有明显移位情况下，循序渐进增加负重。
　　通过观察发现，静力型固定多数病人骨折可早期愈合，而当出现无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收等延迟愈合征象时，动力化固定具有显著的治疗意义。在动力化时，应根据具体情况选择取出近端或远端的锁钉及手术的时间。如能适时地应用动力化固定，一般均能避免骨不连、骨折不愈合的最终发生。
【参考文献】
[1] 高堂成,张春才,王家林,等.静力型交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合[J].临床骨科杂志,2003,6(4):314-316.

[2] Pihlajamaki HK, Salminen ST, Bostman OM. The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures[J]. J Orthop Trauma,2002,16(6):394-402.

[3] 陈 华,郭晓山,赵友明,等.带锁髓内钉治疗胫骨骨折术后骨不连的成因与治疗对策[J]. 中华创伤杂志,2007,23(7):496-498.

[4] Bong MR, Koval KJ, Egol KA. The history of intramedullary nailing[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis,2006,64(3-4):94-97.

[5] Nomura S, Takano YT. Molecular events caused by stress in bone[J]. Matrix Biol, 2000, 19(2):9l-96.

[6] Basumallick MN, Bandopadhyay A. Effect of dynamization in open interlocking nailing of femoral fractures. A prospective randomized comparative study of 50 cases with a 2-year follo

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