探讨胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理

时间:2020-10-07 15:36:35 药学毕业论文 我要投稿

探讨胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理

摘要: 目的 探讨胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理方法。方法 回顾性分析1990年1月~2007年12月胃癌根治术中发生医源性脾损伤病例的资料。结果 728例胃癌切除术中发生脾损伤42例,Ⅰ级31例,Ⅱ级8例,Ⅲ级3例。37例保脾成功,其中用游离大网膜或明胶海绵填塞缝合25例。全部治愈出院。结论 胃癌手术尤其是经腹近侧胃切除和全胃切除术易发生脾损伤。胃癌切除术中发生的脾损伤多为Ⅰ、Ⅱ级损伤,用游离的大网膜或明胶海绵填塞缝合是简单有效的处理方法。

关键词: 胃癌;医源性脾损伤;止血法

医源性脾损伤主要是指在手术中由于医生操作不当造成的脾损伤。一旦发生损伤就不可避免地导致手术时间延长,失血增加,延长患者住院时间,严重者可导致失血性休克,切除脾脏,甚至危及生命。我院1990年1月~2007年12月共行胃癌根治手术728例,出现医源性脾损伤42例,现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例脾损伤皆为胃癌手术时发生,男32例,女10例;年龄34~82岁,平均58岁。占同期胃癌根治性手术的5.7%(42/728),其中全胃切除192例,脾损伤24例(12.5%);远侧胃切除476例,脾损伤11例(2.3%);近侧胃切除60例,脾损伤7例(11.6%)。按第六届全国脾脏外科学术研讨会的脾脏损伤程度分级标准,Ⅰ级31例,Ⅱ级8例,Ⅲ级3例。
1.2 损伤因素 剖腹后探查时因脾周围粘连撕破脾脏2例,切除大网膜左侧部时损伤8例,结扎脾胃韧带脾侧断端时撕裂脾脏 1例,不当的深部拉钩2例,吸引管戳伤1例,放置切口保护器不当1例,其余均为游离脾胃韧带时损伤27例。其中脾周围有粘连2例,患者高龄、脾退行性变、质地变脆有关者4例。
1.3 脾损伤处理方法和结果 本组医源性脾损伤的发生率为5.7%。37例保脾成功,其中单纯电凝止血3例,电凝加医用生物胶止血6例,用游离大网膜或明胶海绵填塞缝合25例,大网膜或肌瓣介导电凝止血4例,脾下级部分切除1例。5例全脾切除,均发生于1997年前。本组病例均于术中发现并及时处理,无手术死亡,术后常规放置脾窝引流管,无术后再出血及腹腔感染,痊愈出院。
2 讨论
2.1 胃癌根治术中医源性脾损伤的原因 既往(20世纪90年代)大部分文献报道胃切除术中脾损伤率为0.27%~3%[1~3],查阅近10年国内文献,胃癌手术中脾损伤率为4.3%~6.4%[4~6],本组5.7%,胃癌手术需切除大网膜、清扫淋巴结,胃的切除范围大,是胃癌手术脾损伤率相对较高的原因。尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除,脾损伤率比远侧胃切除高得多。本组全胃切除和经腹近侧胃切除分别为12.5%和11.6%,而远侧胃切除仅为2.3%。这主要因为全胃切除时,胃体上部及胃底的显露和操作更困难,对脾施加的拉力往往更大所致。本组数据表明胃切除时脾损伤大多发生在游离脾胃韧带(27例,64%)和切除大网膜左侧部(8例,19%),这和术者的.有关局部解剖知识欠缺及操作不当有关,脾脏内侧前方与胃大弯之间为脾胃韧带,其上端往往较短,使脾上极与胃底大弯侧十分靠近,手术分离切断此韧带时易损伤脾脏。脾下极前方和脾门间的大网膜内有条索状的束带称为脾网膜束带,当向右、前或下方牵拉胃或大网膜时,该束带成为着力点,易造成脾下极或脾门撕裂。如术者对脾损伤缺乏足够的警惕,操作粗暴,用力过大,则极易造成脾损伤。当老年患者脾脏发生退行性变脆性增加,包膜变得更薄弱时,更易发生脾损伤。深部拉钩如放置不当或用力过猛,就会损伤脾脏,本组有2例,主要为麻醉效果欠佳,腹部肌松不满意,腹腔暴露不清,助手盲目牵拉所致。本组还有1例是放置防止切口种植转移的切口保护器环口所致,2例探查时发生,这都和术者动作粗暴有关系。 2.2 医源性脾损伤的处理 无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤,其处理原则和创伤性脾损伤有共同之处,都应当是止血保命第一,保脾第二,尽量保脾。失去脾脏的成年人,终生处于对感染敏感性增加的危险中,脾切除后凶险感染发病率虽然仅0.5%~1.0%,却有极高的病死率[7,8],这已得到了大家的公认。本组行全脾切除的5例病例均发生在1997年前,也反映了我们对脾脏功能和脾损伤认识观念的转变。Pachter等[7]认为胃手术所致的医源性脾损伤多为Ⅱ级以下,Ⅲ级少见,Ⅳ级损伤一般不可能出现,因此,除了病理性脾脏,术中脾损伤绝大多数可以保脾止血。术中根据脾脏损伤分级采用不同的止血方法。对于一般的小出血点及脾包膜小面积撕裂伤直接电凝省时省力,效果良好,该法是把电能转换成热能,将电凝刀头靠近组织,利用刀头喷出的火花使组织凝固变性达到止血目的,同时可加用蛋白胶封闭创面,效果良好,本组共有9例使用该方法成功止血。有文献报道[5]脾叶或脾段血管损伤时出血量一般较大,此时单纯电凝效果不佳,可采用肌瓣或大网膜介导电凝止血法,此法最早应用于处理直肠癌根治术中骶前出血,将肌瓣或大网膜压迫在出血处,减少血流,再利用介导组织的缓冲降温使破损的血管缓慢凝固达到止血目的。本组采用该方法病例较少,为4例,止血成功。对于大多数的Ⅰ、Ⅱ级脾损伤我们都采用了缝合修补的方法,首先如无脾周围粘连,须用棉垫填塞脾窝,托起脾脏,方便操作,我们发生过因操作不当而进一步加重脾损伤的例子,然后用可吸收带针肠线在裂口处做兜底U形或8字缝合,将明胶海绵或大网膜填塞、衬垫,在其上再打结,打结时松紧适度,既能对受伤部位产生足够的挤压力,又不会切割脾组织。在实际操作中,我们发现网膜作衬垫,其支撑力比被血浸湿的明胶海绵大,并且有创面的组织都能释放凝血活素,可促凝血,其效果要好于明胶海绵。本组25例均采用该方法,取得成功。本组还有1例脾损伤做了脾下极部分切除术,该病例为拉钩暴力致脾下极动脉损伤及下极近1/2横断伤口,控制脾蒂,脾下极动脉结扎脾下极部分切除后创面用氩气刀烧灼止血,用蛋白胶封闭创面,最后用大网膜覆盖缝扎,止血成功。但目前该手术风险高,应慎重。胃癌手术时,脾损伤失血危及患者安全、妨碍手术的进行或止血、观察花费很长时间都是不允许的。因此,应选择简便、省时、可靠的止血方法,保证患者安全和胃癌手术的顺利进行。及时发现脾损伤是正确处理的前提,胃癌手术中发现不明来源的出血一定要检查脾脏,关腹前应把检查脾脏列为手术的常规步骤。