探讨幼年特发性关节炎的诊治进展

探讨幼年特发性关节炎的诊治进展

摘要：幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童时期一种常见的结缔组织疾病，以慢性关节滑膜炎为其主要特征，可伴全身多脏器功能损害，是造成青少年致残和失明的主要疾病之一。国际风湿病学会联盟儿科常委专家组（ILAR）经过多次讨论，将儿童时期不明原因的持续6周以上的关节肿胀统一定名为幼年特发性关节炎［1，2］。幼年特发性关节炎与幼年内风湿性关节炎最大的不同是包含了幼年期即起病的脊柱关节病。

关键词： 幼年特发性关节炎

本病的诊断主要依靠临床表现，凡全身症状持续6周以上，排除其他疾病者应考虑此病。早期病例应与化脓性、结核性、创伤性关节炎、败血症、结核、病毒感染鉴别，还应与风湿热、白血病及其他恶性肿瘤、SLE、混合型结缔组织疾病、炎性肠病、血管炎综合征、过敏性紫癜等鉴别。
1 最新分类标准［2］
1.1 全身型（SOJIA）
每月发热至少2周以上，伴关节炎，并同时伴以下症状：(1)短暂的不固定型红斑样皮疹；(2)全身性淋巴结大；(3)肝脾大；(4)浆膜炎。应排除下列情况：
作者简介：李 婕（1982～），女，硕士在读，主要从事儿童免疫学研究,E?mail:doralijie@hotmail.com。①银屑病；②HLA?B27阳性8岁以上男性关节炎患儿；③家族中一级亲属有HLA?B27相关疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；④类风湿因子2次阳性，2次间隔为3个月。
1.2 少关节型
发病最初6个月1～4个关节受累。有两个亚型：(1)持续型为整个疾病过程中关节受累数不超过4个；(2)扩展型为病程6个月后关节受累数超过5个。但应排除以下情况：①银屑病；②HLA?B27阳性8岁以上男性关节炎患儿；③家族中一级亲属有HLA?B27相关疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；④类风湿因子2次阳性，2次间隔为3个月；⑤全身型患者。
1.3 多关节型
发病最初6个月有5个以上关节受累，伴类风湿因子阳性。应排除下列情况：①银屑病；②HLA?B27阳性的8岁以上男性关节炎患儿；③家族中一级亲属有HLA?B27相关疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；④类风湿因子2次阳性，2次间隔为3个月；⑤全身型患者。
1.4 银屑病型（JPsA）
(1)一个或更多的关节炎并银屑病；(2)关节炎合并下列任何两项：a.指（趾）甲炎；b.指甲凹陷或指甲脱离；c.家族史中一级亲属有银屑病。应排除以下情况：①HLA?B27阳性8岁以上男性关节炎患儿；②家族中一级亲属有HLA?B27相关疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎，急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；③类风湿因子2次阳性，2次间隔为3个月；④全身型患者。
1.5 与附着点炎症相关的关节炎（ERA）
(1)关节炎并附着点炎症；(2)关节炎或附着点炎症，伴有下列情况中至少2项：a.骶髂关节痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；b.HLA?B27阳性；c.男性患儿8岁以上发病；d.家族中一级亲属有HLA?B27相关的疾病（强直性脊柱炎、葡萄膜炎或骶髂关节炎）。应排除下列情况：①银屑病；②类风湿因子2次阳性，2次间隔为3个月；③全身型JIA。
1.6 未分类的JIA
不符合上述任何一型或符合上述2种类别以上的关节炎。
2 治疗
本病的治疗亦缺乏特异性，主要是控制发热及急性期关节症状，保持关节功能和防止关节畸形。
按传统分类，本病的治疗药物可分为：非甾体抗炎药（NSAID）、植物药、糖皮质激素、改善病情用药（DMARD）和生物制剂。现在临床上最常使用的DMARD是甲氨蝶呤（MTX）：甲氨蝶呤和叶酸的结构相似，可竞争性地与二氢叶酸还原酶结合，阻止二氢叶酸向四氢叶酸转化，抑制甲基化反应，干扰DNA、RNA和蛋白质的合成代谢；另一方面，甲氨蝶呤被细胞摄入，转化为长效的甲氨蝶呤多聚谷氨酸盐，使细胞内腺苷释放增加，产生抗感染和免疫抑制效应，可控制症状并延缓关节破坏。有报道80%JIA用MTX有效，以少关节炎进展型效果最好，而SOJIA效果较差。MTX亦有助于控制银屑病型JIA的皮疹与关节炎［3］。
糖皮质激素具有潜在抗炎作用，全身糖皮质激素治疗仅适用于全身型JIA伴危及生命的合并症如心包炎、心肌炎。一般给予泼尼松1 mg/（kg·d），总量小于40 mg/d，或同等剂量的其他制剂。其次可用于治疗对NSAID治疗无效或出现明显副作用的全身型及严重多关节炎、其他药物无效时，给予小剂量泼尼松0.25～0.5 mg/(kg·d)，并应尽快减量，疗程尽可能短。但部分全身型JIA患儿只能以大剂量糖皮质激素控制，很难减量，成为临床棘手问题。局部使用糖皮质激素用在少关节炎型中，在病变关节局部注射长效糖皮质激素，每年每个关节内注射不超过4次，至少间隔4周，负重关节间隔8～12周，还用于并发虹膜睫状体炎时局部应用糖皮质激素类眼药水滴眼。长期使用糖皮质激素的不良反应包括免疫抑制、骨缺血性坏死、高血压、中枢神经系统障碍、胃溃疡等，而一旦停药将会导致复发。因此，糖皮质激素不应作为治疗JIA首选或单独使用的药物，应严格掌握指征。
上世纪90年代生物制剂的应用，使治疗真正迈进了靶向治疗（target therapy）的时代，主要针对细胞因子（cytokine）、B细胞、T细胞、破骨细胞和一些小分子等靶点［4］。
2.1 以细胞因子为靶点的药物
2.1.1 肿瘤坏死因子拮抗剂 肿瘤坏死因子（TNF?α）拮抗剂目前临床上使用的药物共有三种：为益赛普（etanercept）、infliximab、adalimumab。 TNF?α拮抗剂通过与TNF?α结合，调整免疫反

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