探讨结直肠损伤的诊断治疗情况

探讨结直肠损伤的诊断治疗情况

摘要： 目的 探讨结直肠损伤的诊断治疗情况。方法 回顾性分析2000年1月以来收治的44例结直肠损伤，其中男性33例，女性11例；年龄3～77岁，平均34岁。钝性伤27例，穿透伤13例，医源性损伤4例；伤后直接送至我院35例，由其他医院外科处理后转至我院9例。行近端肠道造口7例；外置3例；Ⅰ期修补30例，切除损伤肠段后Ⅰ期吻合3例。结果 早期确诊41例，3例外院转运来的患者分别延误诊断1、7天和2个月。结直肠损伤AIS评分2～5分，平均2.9分；多发伤15例，ISS评分10～43分，平均22.1分；腹盆腔多脏器损伤15例。我院早期救治的35例伤后至确定性手术时间0.75～8小时，平均2.5小时。治愈43例，1例因严重骨盆碾压伤、失血性休克死亡；发生并发症6例（13％），肺梗塞、结肠修补处瘘、低位小肠梗阻、造口黏膜坏死各1例，腹腔内脓肿2例。结论 结直肠损伤诊断主要依靠术中探查，Ⅰ期手术可安全用于多数病例。

关键词： 结直肠损伤；诊断；治疗



　　随着严重创伤救治水平的提高，尤其是创伤体系建设进一步完善、液体复苏和抗生素应用、伤后确定性手术处理时间缩短、麻醉技术提高等，近30余年来结直肠损伤的救治水平有了明显进步，但仍存在并发症发生率高（15%～75%）、腹膜外结直肠损伤漏诊率高、不按照循证医学证据仍过多选用转流造口手术［1］等问题，本文回顾性分析我院2000～2008年收治的44例结直肠损伤的诊治情况。
　　临床资料
　　1 一般资料

　　男性33例，女性11例；年龄3～77岁，平均34岁。致伤原因：道路交通伤22例，高处坠落伤11例，刀刺伤5例，肠镜检查损伤3例，直肠支架植入导致乙状结肠穿孔1例，其他损伤2例。钝性伤27例，穿透伤13例，医源性损伤4例。伤后直接送至我院35例，其他医院外科处理后转至我院9例。
　　2 诊断和治疗

　　伤后出现腹痛40例，便血12例，发热7例。直接送入我院的35例中，休克14例，腹膜刺激征27例，直肠指诊扪及直肠裂口者5例，4例会阴部皮肤撕脱伤可见伤口。腹腔穿刺有不凝血15例。4例摄腹部立位平片，34例行腹部64排CT。

　　本组均行手术治疗。行修补后近端肠道造口7例，包括回肠造口4例，乙状结肠造口3例，其中1例结肠脾曲刀刺伤漏诊2个月后确诊结肠脾曲瘘行近端造口；损伤修补后外置3例；Ⅰ期修补30例，其中4例乙状结肠修补后腹膜外外置加负压封闭引流；切除损伤肠段后Ⅰ期吻合3例。结 果

　　早期确诊41例，伴腹腔内出血15例，失血性休克12例。结肠及腹膜内直肠损伤38例，腹膜外直肠损伤6例；全部病例结直肠损伤AIS?2005评分 2～5分，平均2.9分。多发伤15例，ISS评分10～43分，平均22.13分；包括颅脑损伤6例次、血气胸8例次、四肢骨折8例次，骨盆骨折6例次，皮肤撕脱伤8例次。腹盆腔多脏器损伤15例，包括空肠损伤4例次，胰腺损伤3例次，脾破裂5例次，膀胱破裂3例次，阴道撕裂伤3例次。延误诊断3例，其中1例外院肠镜检查后逐渐腹痛，颈部有皮下气肿，发热1天后转入，术中诊断为乙状结肠系膜缘穿孔；1例院外安置直肠吻合口支架后持续腹痛，低度发热，7天后转入我院确诊为乙状结肠穿孔；1例外院转运来的患者结肠脾曲刀刺伤后7天转入我院，持续发热，2个月后伤口流出粪便确诊。

　　直接送至我院患者伤后至确定性手术时间为0.75～8小时，平均2.47小时。其他损伤的手术包括颅内血肿清除术2例，胸腔闭式引流术4例，空肠修补4例，胰腺尾部切除2例，脾切除5例，膀胱修补3例，骨盆外固定架固定3例，四肢骨折内外固定8例。治愈43例，1例因严重骨盆碾压伤、失血性休克死亡；7例造口，6例3～6个月后还纳，1例拒绝还纳，其中1例结肠脾曲刀刺伤漏诊15天后发生肺梗塞，经溶栓、抗凝等治疗治愈；3例外置有1例转为造口，2例10天后还纳；33例Ⅰ期手术者发生并发症5例（15％），1例7天后发生结肠修补处瘘，经近端回肠去功能性造口治愈；低位小肠梗阻、造口黏膜坏死各1例，经非手术治疗治愈；腹腔内脓肿2例，经非手术治疗治愈。
　　讨论

　　结直肠损伤尚无公认的分类方法，现多结合致伤机制和后果分为钝性伤和穿透伤。钝性伤指壁层腹膜完整的结直肠损伤，本组27例，主要包括交通事故伤和坠落伤。穿透伤指壁层腹膜破裂的结直肠损伤，本组13例，主要包括火器伤、刀刺伤和坠落后铁钎戳伤等。另4例为医源性损伤。AIS?2005是结直肠等脏器损伤公认的解剖评分方法，结直肠损伤评分2～5分，其中结肠损伤最高为4分，指结肠广泛撕脱伤，伴组织缺损、横断或血供障碍；直肠同样情况则为5分，主要因为伴随损伤更严重，可导致永久性造口，处理更为困难等。本组AIS评分平均2.9分，1例直肠下段、肛管毁损伤及会阴皮肤撕脱伤为5分。
　　1 诊断

　　结直肠损伤绝大多数在剖腹术中发现，有时仍有一定困难［2］。主要应注意：（1）正确把握剖腹探查指征。由于结肠内容物对腹膜无剧烈化学刺激，扩散慢，故早期症状局限而隐蔽；至腹腔或严重腹膜后感染出现时，诊断则较容易，但已丧失早期治疗的机会。我们主要根据腹腔内积血（CT或腹腔穿刺结果）、腹膜刺激征、结直肠损伤的直接证据（便血、膈下游离气体或有直肠伤口）等，本组直接送至我院的35例均早期确诊，但有3例在外院延误手术时机，肠镜检查后出现颈部皮下气肿是系膜缘肠壁破裂的特有表现，应尽早剖腹探查；另1例直肠吻合口下狭窄在其他医院内科安置支架后即有腹痛，但未重视，转到我院摄腹部立位平片可见膈下游离气体而确诊。（2）剖腹术中应彻底探查。本组及时剖腹探查的41例（含外院手术的7例）中，仅1例左胸壁腋中线、第8肋间刀刺伤的患者在外院剖腹，术中发现为膈肌穿透、胰尾裂伤、结肠系膜破裂出血、腹膜后血肿，分别处理并安置胸腹腔引流管，术后3天拔出胸腹腔引流管，但术后2天起体温即达39℃，持续1月余，转来我院后经上消化道碘水造影、CT及超声等反复检查，未发现膈下积液等异常，血培养为金黄色葡萄球菌生长，持续脓毒血症，15天后发生肺梗塞，直至2个月后才于胸壁伤口流出粪便而确诊，教训深刻，分析原因伤后剖腹探查时虽然认识到结肠系膜损伤，但未发现结肠脾曲的损伤，且术后引流管拔除过早，导致术后即有高热，故剖腹术中应强调全面、有序地探查全结肠，尤其要注意探查腹膜后、结肠系膜缘、脾曲和肝曲等隐匿部位，要充分考虑伤道、弹道轨迹的各种可能，对全部肠道探查两次是安全

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