自发性气胸185例外科治疗的体会
【摘要】 目的 探讨自发性气胸的病因、手术麻醉、手术指征和手术方式。方法 回顾性总结1995～2003年外科治疗自发性气胸的经验，对该病的`病因、麻醉、手术适应证及手术方式等问题进行讨论，重点对各种手术进路进行分析对比。结果 本组手术治疗185例，均痊愈出院，无手术死亡病例。术后呼吸道分泌物阻塞6例，经纤维支气管镜吸痰好转，随访5个月～8年，术侧1例复发而再次手术，总的疗效满意。结论 原发性气胸应积极外科手术，继发性气胸应根据肺部基础病变决定治疗方案，手术方式因病而异，腋下小切口和电视胸腔镜手术具有明显优点，为首选手术进路。 【关键词】 自发性气胸；肺大疱；手术治疗；腋下小切口；电视胸腔镜
1995年1月～2003年6月笔者手术治疗自发性气胸185例，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共185例，男151例，女34例。年龄15～82岁，平均28.5岁。发病时间为2h～18天。右肺病变92例，左肺病变81例，双侧病变12例。气胸首次发作116例，反复发作69例。
1.2 病因 原发性自发性气胸最常见于肺大疱，好发于25岁以下瘦高体型者，本组164例，占88.6%；其次是继发性自发性气胸，多见于肺部疾病如老慢支肺气肿、肺部结核、囊肿、脓肿和肿瘤等，本组21例，占11.4%。
1.3 临床表现 发病多在突然用力、剧烈活动、用力咳嗽等诱因下突然发生，表现有胸痛、胸闷、呼吸紧迫、咳嗽、心悸等。体检有患侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；X线和CT检查：患侧肺压缩，呈气胸征象，或见肺部继发性病变。本组呈单纯气胸征象164例，合并有肺部病例21例。
1.4 治疗与结果 术前行胸腔穿刺治疗42例，胸腔闭式引流105例，发现气胸直接手术38例。麻醉均采用静脉复合一般气管单腔插管，如电视胸腔镜手术（VATS）需用双腔导管气管插管。腋下小切口手术单侧112例，双侧10例，VATS 18例，前外侧切口32例，标准后外侧切口11例，胸骨正中切口2例。术中探查：单纯肺大疱破裂气胸145例，血气胸19例，合并肺部其他疾病21例。位于肺尖部单个肺大疱98例，多发肺大疱47例，弥漫性肺大疱12例，未见明显肺大疱，仅见肺表面裂口7例。肺大疱的处理：采用肺大疱缝扎104例，剪开肺大疱基底部缝扎19例，胃肠闭合器闭合10例，肺大疱切除4例，肺部分或楔形切除21例，肺叶切除9例，全肺切除3例，电视胸腔镜下用切割缝合器18例。前期64例术中用干纱布球搓拭壁层胸膜行胸膜固定术，随后121例未行胸膜固定术。本组无手术死亡病例，未发生肺复张后肺水肿和肺功能衰竭病例，术后有6例呼吸道分泌物阻塞，经纤维支气管镜吸痰后恢复。随访5个月～8年有1例气胸复发再次手术。
2 讨论
2.1 病因 自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸，前者指经肺部X线等检查后，除发现肺大疱外无其他明显病变，致病因素为肺大疱破裂，占气胸的绝大多数，本组为88.6%。本组手术时发现，胸膜下肺大疱为薄壁灰白色囊疱，突出于脏层胸膜表面，单个或串珠状，有时为塌瘪的囊疱或肺局部小瘢痕，触之有结节感，主要位于肺上叶周边部。继发性气胸来源于各种肺部疾病，如肺部慢性支气管炎、肺气肿、结核、囊肿、脓肿、肿瘤等，病变形成大疱或直接损伤胸膜引起，多见于中老年人。本组21例，占自发性气胸11.4%。
2.2 麻醉问题 麻醉均采用全麻气管插管，VATS为获得满意的显露，宜用双腔导管插管（本组18例）。在胸腔闭式引流下，麻醉一般是安全的。气胸未做闭式引流者，必须麻醉前充分做好开胸准备，一旦麻醉进程中引起张力性气胸急性缺氧时，应立即用粗针头刺入胸腔内排气减压，并同时行开胸手术。本组有2例气胸未做闭式引流，麻醉后患者呼吸道阻力逐渐增大，同时呈缺氧状态，立即胸腔粗针头排气，并同时开胸手术患者转危为安。可见，本病手术麻醉最好在胸腔闭式引流下进行。2.3 手术适应证 自发性气胸在临床上并非少见，其发生率约为每年9～10万［1］，以往常用胸穿抽气或胸腔闭式引流、控制感染等保守治疗，但治疗效果差、并发症多、住院时间长、复发率高。2年内复发率约25%，第二次发作后复发率达50%～80%［2］，闭式引流术后复发率为12%～25%［3］，甚至高达81%［4］。近年来，多数学者主张开胸手术，由于手术治疗能确切地了解病因和病理变化，有助于采取恰当的根治性措施。术后复发率低，在1%以下［5］，本组为0.5%。因此，手术是目前治疗本病的最有效的方法。笔者对以下情况进行手术治疗：（1）首次发生的原发性自发性气胸；（2）复发性气胸；（3）自发性血气胸；（4）多次胸穿或胸腔闭式引流后持续漏气者；（5）双侧自发性气胸；（6）继发性气胸保守治疗无效者；（7）自发性气胸引起胸膜肥厚，肺膨胀不全者。