机械通气人工气道内吸痰的护理进程
1、吸痰
1.1 吸痰管的选择吸痰管有橡胶、硅胶、硅塑等类型，宜选用柔软、多孔、透明的硅胶管。选择粗细适宜的吸痰管。可降低气道损伤的发生。吸痰管型号选择的共识是吸痰管应尽可能细，但是又必须足够粗，能充分吸引出气道内痰液。一般推荐吸痰管的外径约为气管插管、气管切开套管内径的1/2。两管比例越小，意味着有更多的空间让空气进入气道，一方面防止负压过大引起肺不张，另一方面减少缺氧的程度。吸痰管的型号用F来标识，F是管径的计量单位，1 F=0.333 mm。选择吸痰管型号的计算公式：吸痰管型号(F)： [人工气道套管内径(mm)一2]×2 ]。但因吸痰时保证人工气道内一半的气体流量即可，根据管腔内气液体流量的计算公式来采用相应的吸痰管管径，而不是人工气道管径的1/2。因此建议选择吸痰管型号的计算公式改为：吸痰管型号(F)：[人工气道套管内径(mm)一12×2 ]。这样在不加重吸痰造成的缺氧的基础上，尽可能增大吸痰管的管径，保证吸痰的效果。
1.2 吸痰时机的判断频繁吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症和急性左心功能衰竭，增加呼吸机相关性肺炎发生的'机会;吸痰不及时又可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息甚至心律失常等并发症。常规规定1 h～2 h吸痰1次，保证气道分泌物的清除。有研究发现，按需吸痰与常规吸痰相比较，不良反应少并且在病死率、肺部感染率、机械通气时间方面比较，差异无统计学意义 。按需吸痰与常规吸痰在血氧饱和度下降、气道压力上升、心率改变、心律失常、平均动脉压、人工气道堵塞和肺部感染发生率等方面比较，差异无统计学意义，但需要护士能够判断病人需要吸痰的时机。张会芝等指出，应根据客观指标按需吸痰，而不应仅仅遵医嘱或按时间。于爱莲等采用翻身、叩背等胸部物理治疗后，保持侧卧位8 min-10 min后再吸痰，可达到最佳吸痰效果。目前尚无最长吸痰时间间隔的报道，有的病人需吸痰1 h 1次，甚至间隔时间更短，而有的病人则需4 h 1次或更长时间 。但为减少人工气道堵塞和分泌物积聚造成的危险，应最长8 h吸痰1次。所以，现在更主张按需吸痰。综合多位学者的报导，吸痰的指证：床旁听到呼吸道痰鸣音或肺部听诊痰鸣音;体位变化前后;血氧分压或血氧饱和度(SpO。)下降;病人出现频繁咳嗽或呼吸窘迫症;气道压力变化时;清醒病人主动示意吸痰时 ”。
1.3 吸痰方式的选择 开放式气管内吸痰(open endotrachealsuctioning，OS)是每次吸痰过程中都需要将人工气道与呼吸机分离中断机械通气将吸痰管直接插入气道进行吸引。吸痰时气道与大气相通，吸痰管暴露在空气中，不可避免地引起缺氧和感染。密闭式气管内吸痰(closed endotracheal suctioning，CS)是指整个吸痰操作在密闭情况下完成，吸痰管与气管插管、气管切开套管连接在一起成为机械通气管路中的一部分，并通过袖套与外界环境隔绝。皮红英等研究显示，与OS比较，CS的优点是：血流动力学稳定，避免吸痰引起的肺顺应性进一步下降，有效预防吸痰引起的低氧血症，降低呼吸道感染发生率。另外，王晓萍 提出，密闭式吸痰还具有一些独特的优势：① 管道柔软，前端为圆形，以减少对气道黏膜的损伤;② 管道前端有4个侧孔，能确保各个方向的抽吸压力均衡，减少黏膜堵塞;如1个或多个侧孔被黏膜堵塞，抽吸压力可自动转移至其余侧孔，减少对气道黏膜的损伤;③ 吸痰后用无菌盖密闭，吸痰管可在同一病人身上重复使用,24 h;④ 吸痰过程中，整个操作在完全密闭的系统内完成，减少不必要的院内交叉感染及对医务人员的感染。
缺点：影响吸痰效果，加重气管内出血。有研究显示，开放式吸痰与密闭式吸痰在呼吸机相关性肺炎发生方面差异无统计学意义。国外研究指出，密闭式吸痰系统可能干扰呼吸机触发水平，并且吸引流速可以导致呼吸机拮抗，同时存在的流速常高于吸引流速，影响吸痰效果 。密闭式吸痰管较开放式吸痰管花费更多。
1.4 吸痰压力和时间 吸痰负压应尽可能小，以减少肺不张、缺氧和对气道黏膜的损伤。但负压过小，吸痰管容易堵塞，不易吸净痰液，达不到最佳吸痰效果;压力过大易导致气道黏膜损伤。国外学者认为，实际作用在肺部的负压压力并不能够通过负压吸引装置表盘上的读数来反映，而是取决于吸痰管管径和人工气道内径的比率、吸痰持续时间、痰液的量和黏稠度。
目前我国卫生部颁布标准成人吸痰压力为20.0 kPa～ 26.7kPa，国内文献报道或推荐的吸痰负压范围波动较大，在6.7kPa 53.3 kPa。谭小燕研究认为，为痰液黏稠且量多的病人吸痰时常有痰痂吸出，吸痰管易堵塞，不易吸净痰液，建议采取提高吸痰负压至40.0 kPa～53.3 kPa。刘容等 认为，吸引负压33.3k Pa～40.0 kPa适用于气管切开并发呼吸道梗阻病人。胡小阳等对28例重症哮喘合并呼吸衰竭的病人进行吸痰效果观察认为，吸痰负压不超过26.7 kPa时，吸痰效果较好，并发症少。管玉梅等对2O例重型颅脑损伤病人采用不同负压吸痰，结果显示，采用20.0 kPa负压吸痰，吸痰彻底且所需时间较短,冯湘萍”等认为，在减轻重症监护病房(IcU)机械通气病人吸痰不适反应时，吸痰的负压不应超过6.7 kPa。
长时间的连续吸痰，会引起黏膜的损伤和严重的低氧血症，导致病情加重。为了减轻动脉血氧饱和度的下降和呼吸道黏膜损伤，通常建议吸引的时间在15 S以内和间断吸引。痰液多时吸痰不易一次吸净，吸痰与吸氧宜交替进行，间隔3 min以上再吸引。可先吸净口咽部痰液分泌物，更换吸痰管后再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸净深部痰液，以免口咽部分泌物在放气管进入胸腔后，松气囊时下行进人气管导致呼吸机相关性肺炎。
1.5 吸痰管插入深度在胸骨角平面分左右2支，分又处被称为隆突，为了清除纤毛无法清除的分泌物，插吸痰管要尽可能深，吸痰管接触到隆突时就会遇到抵抗。传统的吸痰管插入深度与气管套管长度相同，即浅吸痰法，只能吸尽人工气道内的分泌物，不能彻底吸出气管深部的痰液。近年的人工气道内吸痰操作规范中只提出将吸痰管插入适宜深度，未给出明确的深度。陈梅芝等对ICU 机械通气病人的研究显示：深吸组平均吸痰间隔时间明显延长，吸引次数减少，吸痰后肺部痰鸣音改善情况优于浅吸组;但两组在气管黏膜损伤发生率、人工气道阻塞发生率、不良反应总发生率比较，差异无统计学意义。据报道，采用深部吸痰，将吸痰管插入至遇到阻力(即气管隆突处)后将吸痰管上提1 cm～2 cm，再打开负压吸引，吸痰效果较为理想。但由于吸痰管插入时直接触及气管分叉处隆突，易对气管黏膜造成损伤。有研究显示，浅吸痰与深吸痰在插管时间、人住ICU 时间和病死率方面并没有明显差异，而浅吸痰不良反应更小，但是对于下气道痰量多的病人来说深吸痰是必需的。
因此也不能完全排斥深吸痰。另有研究显示，吸痰管插入的深度为气管插管或气管切开套管长度再延长1 cm时，既可吸尽人工气道外气管深部的痰液，又可避免碰触气管分又处隆突对气管黏膜造成的损伤，并且减少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果好。
2、声门下吸引
人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及功能。声门与气囊之间常形成一无效腔，有较多的分泌物积聚。放气囊前应充分吸引气管内、口鼻腔内分泌物，在病人开始吸气时。用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌物流向气道内的同时，病人呼气，借助胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时充气囊.防止气囊上分泌物流入气道，再经口鼻腔吸出。陈桂芝等研究显示，定期清除滞留物，保持声门下气囊上区域的清洁是预防呼吸机相关性肺炎发生的主要措施。采用新型带气囊上吸引的气管插管则可以直接吸引气囊上分泌物，有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。
3、气道湿化
人工气道建立后，吸人气体绕开了具有温湿功能的额窦和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分而导致3O ～60的呼吸道黏膜干燥及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影响气体交换的量与质。湿化充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷病人也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道的病人气道通畅。如果人工气道湿化不够，将在人工气道或上呼吸道形成痰痂，对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。
气道湿化标准经人工气道吸人的气体温度应达32 C～34C，相对湿度95 ～ 100 。袁爱枝研究发现，气管内滴注生理盐水，对降低呼吸道分泌物黏稠度无帮助，还刺激了气道交感兴奋性受体，导致交感神经活性增高，外周血管收缩而血压升高，同时增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。Pedermen等州认为，吸痰前注入生理盐水并没有得到改善通气和血氧饱和度、易于排出痰液的有力证据，唯一有利的是刺激病人咳嗽，但随之带来了感染的风险和病人的不适感，因此不推荐吸痰前注入生理盐水。陈琦的研究显示，持续雾化吸入湿化气道，可预防和消除痰痂形成，保持病人呼吸道通畅。但雾化器输出的是超饱和的雾滴，有过度湿化的危险，也容易携带病原菌。吴乃君等 的研究显示，人工鼻的加温湿化功能优于各种常规湿化护理措施，可降低气道阻塞的发生，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。但因人工鼻只是利用病人呼出气体来温湿吸人气体，因此对原来就存在脱水、低温和肺部疾病引起的分泌物潴留者并不是理想的湿化装置，在机械通气期间能否避免细菌污染也仍有争论。Boots等提出，人工鼻使用超过24h者，有增加气道阻力的危险。Marlins等 认为，使用加热湿化器较未使用湿化器或使用人工鼻的明显提高通气气流的相对湿度和温度。蓝惠兰等 研究显示，双加热导丝型导管湿化系统可充分改善人工气道内的湿化环境，明显减少湿化不良导致的并发症。
4、小结
人工气道内吸痰作为最常规的护理技术，已得到临床护士的广泛关注。目前对于吸痰的方式、压力、时间、深度、湿化等都已有进一步的研究。但吸痰时负压的选择范围较大，吸引负压和人工气道气囊压力关系的研究报道尚少，将成为今后的研究方向之一。
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