超声乳化术角膜内皮细胞损伤的多因素分析
【摘要】目的探讨造成超声乳化联合人工晶状体植入术后角膜内皮细胞损伤的相关因素。方法 观察142 例手术眼，分别记录: 核硬度、超声总能量、术前角膜内皮细胞密度、粘弹剂类型、撕囊方法、人工晶状体类型、麻醉方式。术后观察角膜内皮细胞变化，计算术后1 周内和3 个月后细胞损失率。应用SPSS 统计软件进行多因素相关回归分析。结果角膜内皮细胞损失率在术后1 周内与核硬度、粘弹剂类型密切相关; 在术后3 个月与核硬度和术前角膜内皮细胞密度密切相关。结论 为了减少超乳术对角膜内皮细胞的影响，有必要行角膜内皮细胞检查; 提高手术技巧、稳定前房、减少能量和机械损失; 选用良好的粘弹剂; 有手术适应证的患者应尽早手术。
【关键词】角膜内皮细胞; 超声乳化; 白内障
根据有关资料角膜中央区的细胞密度与周边区无明显差异，可代表整个角膜内皮细胞情况。我们随访观察了行超声乳化手术的白内障患者术前、术后的角膜中央区0. 25mm ×0. 37mm 内皮细胞密度的变化情况，对超声乳化联合人工晶状体植入术中可能对角膜内皮细胞造成影响的多种因素，进行了临床前瞻性研究和统计学分析。
1、资料和方法
1. 1 临床资料 自1998 年12 月在我院白内障中心行超声乳化联合人工晶状体植入术的患者中，排除有既往眼部手术史、炎症史、裂隙灯检查有角膜病变的患者，随机抽取135 例共142 眼进行随访观察。年龄25～ 89 岁，平均(62. 25±12. 50) 岁。男54 例58 眼，女81 例84 眼。术前角膜内皮细胞密度2 499. 56 个·mm- 2±380. 46 个·mm- 2，最低1 119个·mm- 2，最高3 521 个·mm - 2。术前和术中根据LOCS法对晶状体核进行分级。手术由2 位医师分别行表麻或局麻下进行，使用同一超声乳化系统(oert li quiuto)。
1. 2 方法 表麻者结膜囊点滴含4g·L - 1盐酸丁氧普鲁卡因的眼用表面麻醉剂; 局麻者使用20g·L - 1的利多卡因和7. 5g·L - 1的布比卡因混合剂行球旁麻醉。作角巩膜隧道切口，前房内注入粘弹剂(V iscoat，Healon GV ，Rayvisc，其胜)后，使用电子透热环形撕囊或使用5 号一次性注射针头弯成的截囊针行连续环形撕囊。进行超声乳化，吸尽皮质，扩大切口后植入折叠式人工晶状体(DgR′s Hydro F leXTM 或CORN EAL ACRYGEL ) 或PMMA 一体型人工晶状体( CORN EAL CM 55B、DgR′s CS55B2OUV、PharmaciaCeeON TM )。术毕庆大霉素和地塞米x球旁注射。
使用非接触式角膜内皮镜(NONCON ROBO SP6000)于术前、术后1 周内及术后3 个月对角膜内皮细胞进行随访观察，并对中央区0. 25mm ×0. 37mm 范围内进行计数密度测量。计算术后1 周内和术后3 个月角膜内皮细胞损失率。
我们选择了7 种可能对角膜内皮细胞造成影响的因素:核的硬度、超声总能量(超声输出功率与能量释放时间的乘积)、术前角膜内皮细胞密度、粘弹剂的类型、不同的撕囊方法(手工CCC 或电子透热CCC)、不同的人工晶状体(折叠式或小切口PMMA 一体型人工晶状体)、不同的麻醉方式(表麻或局麻) ，使用SPSS 统计软件对术后1 周内及3 个月后的角膜内皮细胞的损失率进行多元线性逐步回归分析。当P≤0. 05 为显著相关，明确主要影响因素。
2、结果
对116 眼进行了术后1 周内角膜内皮细胞损失率的计算，为17. 84% ±12. 42% ，最低0. 37% ，最高60. 17%. 对80眼进行了术后3 个月角膜内皮细胞损失率的计算，为14. 42% ±11. 42% ，最低为0. 16% ，最高为59. 62%. 各因素与角膜内皮细胞损失率的多元线性回归分析，所选用的各因素在术后1 周和术后3 个月的角膜内皮细胞损失率呈线性相关( F = 2. 73，P = 0. 015 < 0. 05; F = 2. 628，P = 0. 018< 0. 05)。在术后1 周内角膜内皮细胞损失率与核硬度、粘弹剂类型呈显著性相关( P = 0. 014; P = 0. 041) ; 在术后3个月与核硬度和术前角膜内皮细胞密度呈显著性相关( P= 0. 011; P = 0. 014) 。
3、讨论
超声乳化术中角膜内皮损害导致术后暂时性或持续性角膜水肿是常见的并发症之一。其原因可归纳为3 种: (1) 手术中超声释放的热量和超声振动引起的前房扰动; (2) 术中器械和晶状体碎片的机械性损失; (3) 术中灌注液的影响。
一般认为，超声乳化术中，使用的超声能量越大，对角膜内皮细胞的影响越大。而对本组资料的分析发现，超声总能量并非主要相关因素。这一结果与Ken Hayash i 对839 眼的分析结果相同。说明在目前超声手术系统日益完善; 囊内超乳手术技巧的提高，乳化效率提高等，大大减少了术中所需超声能量; 使该因素在统计分析中不显示出显著性。而核硬度其实是反应了手术难度的综合因素，核硬度的增加，必然导致超声能量的提高、超声时间的延长、核块对内皮细胞的机械损伤增加、灌注液对内皮细胞的影响增加，这些因素的叠加使核硬度在术后短期和长期都与内皮细胞的损伤率显著相关。临床上常可观察到IV～V 级硬核手术后短期可有角膜的弥漫性水肿，1 周后水肿消退而内皮层的皱褶可持续较长时间。
在超乳过程中流体高速流动时，覆盖内皮细胞、具有良好涂布性能的粘弹剂，可起到良好的保护角膜内皮细胞作用。实验证明硫酸软骨素和透明质酸钠的混合物(即V is2coat○R ) 有较好的`涂布性，可在角膜内皮形成一保护膜。而透明质酸钠可通过其在角膜内皮细胞上的结合位点粘附于内皮细胞层，且分子量越高，亲合性越好，越不易被从角膜内皮上清除掉。本病例组中使用了5 种不同成分、不同浓度、不同分子量的粘弹剂，对结果分析其与术后1 周内细胞的损失率显著相关，仅次于核的因素。有理由认为在超声乳化手术中应使用质量好、对内皮细胞保护作用强的粘弹剂。
本病例组术前角膜内皮细胞密度2 499. 56 个·mm- 2±380. 46 个·mm- 2，与Hoffer 等对2 000 只白内障眼进行了角膜内皮细胞的测量的结果接近。角膜内皮细胞可在受损后通过附近细胞变形增大和迁移来覆盖弥补局灶性的缺失，维持正常功能，但会导致细胞密度的降低。Hoffer认为当密度低于300 个·mm- 2时，角膜将失代偿需行移植手术。
在500～ 1 000 个·mm- 2时为危险区。故术前角膜内皮细胞的健康程度对术后内皮细胞功能的维持很重要。从本组资料来看，术后3 个月后，手术创伤因素消除，内皮细胞进入稳定的修复阶段后，术前内皮细胞的健康程度相关性变得显著。
所以术前进行角膜内皮细胞检查很重要，尤其是对有角膜病变、眼内手术史和眼内炎症史的患者。
本资料分析结果折叠式人工晶状体和PMMA 小切口人工晶状体对角膜内皮细胞损失率无明显相关性。这一结果与Hayash i 及Kiessling 等的折叠式人工晶状体和巩膜隧道切口对角膜内皮细胞影响的研究相同。
表麻下操作时，由于眼球不固定，容易造成意外的损伤，但本资料的分析结果未显示不同麻醉方式对内皮细胞的损失率的显著相关性。说明在操作熟练后，可克服表麻带来的不利因素。另外撕囊方式的不同也与角膜内皮细胞损失率无明显相关。
综上所述，为了减少超声乳化术对角膜内皮细胞的影响，应用囊内超乳核劈核分核等技术; 降低超声能量; 缩短手术时间; 减少核块及灌注液的机械损伤，同时使用高质量的粘弹剂。对可疑内皮功能欠佳的患者要术前行内皮细胞检查。要转变以往“白内障成熟了才能手术”的观点，建议有手术指征患者尽早手术，核硬度相对较低，手术难度小，术后效果佳，对患者和医师都有利。
参考文献
1 American A cademy of Oph thalmo logy. Co rneal endo thelial pho2
tography. Th ree2year revision [ J ]. Op hthalm ology 1997; 104∶136021365.
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