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实施PICC小组管理对恶性骨肿瘤化疗患者置管护理质量的影响
【摘 要】目的 探讨恶性骨肿瘤化疗患者PICC实施小组管理对置管护理质量的影响。方法 于2012年7月设立由4名已获取PICC单独置管操作证书的护理人员组成PICC置管小组，由专人负责开展PICC置管及其维护的全程跟踪观察服务，按照时间先后选择2012年l一7月(小组成立前)住院的22例恶性骨肿瘤置管患者为对照组；2012年8月一2O1O年5月(小组成立后)住院的26例恶性骨肿瘤置管患者为观察组。记录并比较两组患者PICC置管时间、一次置管成功率、置管时出血量及置管后机械性静脉炎的发生率。结果 观察组置管时间较对照组缩短，一次置管成功率明显高于对照组，观察组机械性静脉炎和置管时出血量均明显少于对照组．差异均有统计学意义(P<0．05)。结论成立PICC置管小组，可提高PICC穿刺技术水平和减少并发症，使患者化疗期间使用PICC更安全有效。
【关键词】恶性骨肿瘤；PtCC； 置管时间； 出血量；并发症；护理质量管理
对于恶性骨肿瘤患者，化疗是重要的治疗方法之一。化疗药物刺激性大，如发生渗漏，轻者可出现红、肿、热、痛，重者可引起皮肤及组织的损伤，甚至影响下一疗程的治疗。经外周置人中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC) 已被广泛应用于长期静脉输液或输入刺激性化疗药物、高渗透性及黏稠药物的患者，具有维护简单、留置时间长等特点，为患者提供了一条方便、安全、有效的静脉通路，是目前提供中长期中心静脉输液安全可靠的通道之-[tl。PICC是一种有创操作，置管过程中，经常可因操作者技术不规范而导致穿刺失败，增加穿刺次数，延长置管时间以及增加穿刺出血量和机械性静脉炎的发生率等。为规范PICC操作流程，提高穿刺成功率，减少穿刺出血量，增强导管维护质量，降低相关并发症的发生，我科于2012年7月成立PICC置管小组，由专人负责开展PICC置管及其维护的全程跟踪观察服务，取得满意效果，现报道如下。
1 对象与方法
1．1 研究对象 按照时间先后选择2012年1—7月(小组成立前)在我科住院的22例恶性骨肿瘤置管患者为对照组；2012年8月一2O1O年5月(小组成立后)在我科住院的26例恶性骨肿瘤置管患者为观察组。对照组男10例，女12例，年龄10～36岁，平均20．5岁；观察组男15例，女11例，年龄9～40岁，平均22．3岁。两组患者最后诊断均为恶性骨肿瘤，肿瘤部位均存四肢，肿瘤均未有远处扩散，都给予手术治疗。PICC置管部位均在肘部静脉。两组患者性别、年龄、疾病种类、穿刺部位等-一一般资料比较差异无统汁学意义(P>0．05)．具仃叮比性．
1．2 方法
1．2．1 PICC旨管小组人员构成 4人组成．均为女性，年龄24～36岁，设组长1名． 由护师担仟． 设剐组长1名． 由在ICU T作5年的护士担任，4人均仵此前成功置管多例，均获单独置管操作证书
1．2．2 培训方法 (1)相火理论培训：南， ‘东古护理学会及本院护理部联合组织培训，共16学时．经考核取得汪 ．包括培训讲义及光碟示范操作，内容主要包括人体解剖、生理学、药理学和置管前、中、后的护理与宣教，相关并发症的预防与处理等 根据PICC相关知识培训计划和课程，主要采取多媒体讲座、护理佥房、专题讨论等多种教学形式进行讲解 (2)PICC操作流程：清各品牌PICC的专人讲课． 观看操作录像并在床边观看操作示范等．
1．2．3 小组管理 由本科室护卜长组织PICC 管小组成员。绎伞科室讨论后制定相应的elicit规范操作流程，制定嚣管制度、eb~t【讨论制度、患者置管知情同意书、住院患者置管后注意事项、l叶I院患者留置导管的沣意粤项、术后常规导管尖端X线胸片定位同意书等
1．2．4 评价指杯与方法 南PlCC置管小组组长记录并比较两组患者PICC置管时『HJ、一次置管成功率、 管时H。血量及置管后机械．f牛静脉炎的发生。(1)置管时问：以术前宣教完毕， 估好各项术前指标(物品准备，m管选择，体位摆放及其插入长度量取)开始计时．直至穿刺结束，统 ‘每例患者穿刺成功当次的置管时间。(2)一一次置管成功：统计两组患者一次置管成功的例数。(3)置管时 血量：一块小纱布(3 cmx4 cm)完全浸润为1 mI 出血量．出『0l 根据浸润的小纱布数量计算：如纱布未被血液完全浸润，则用纱布被m液浸润的面积除以纱布总面积求得 (4)机械性静脉炎：机械性静脉炎诊断依据美同静脉输液护理学会静脉炎分级标准I：】：0级，尢症状：1级，输液部位发红，伴有或不伴宵疼痛；2级，输液部位发红和水肿；3级， 输液部位疼痛．伴有发红或水肿，可触及到静脉条索状物长度>2．5 cm，有脓液流出
1．3 统计学处理采用SPSS 17．0统计软件，两组均数之间的比较采用两独 样本t检验， 计数资料采用卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义．
2 结果
2．1 两组患者PICC置管时间和一次置管成功率的比较观察组置管时间较对照组缩短．一次置管成功率明 高于对照组，差异均有统计学意义(P<0．05)．
2．2 两组患者PICC置管致机械性静脉炎发生情况和置管时出血量比较观察组机械性静脉炎和置管时 血量均明显少于对 组，差异均有统汁学意义(P<0．05)。
3 讨论
3．1 恶性骨肿瘤化疗患者PICC 实施小组管理可缩短置管时间，提高一次置管成功率 置管前检查患者各项生化指标是否正常，了解患者病情，充分坪估其血管状况。左侧肘部外周 管相对较弯曲，最好选择右侧m管：贵曼静脉直而短且静脉瓣卡H对较少：肘正巾静脉汇于贵要静脉；而头静脉前粗后短，走向高低起伏．进入腋静脉处有较大的角度．导管易反折进入腋静脉和颈静脉．因此首选贵要静脉进行穿刺．其次为肘正中静脉和头静脉I 如遇到疑难病例，P1CC小组进行集体探讨，以最佳的方式进行穿刺。我科成市PICC小组后，由专人负责操作，缩短了置管时间，一次穿刺成功率从成立前的59％提高到了85％， 差异均有统计学意义(P<0．05)，减轻了患者痛苦，提高了患者对护理工作的满意度。
3．2 恶性骨肿瘤化疗患者PICC实施小组管理可明显减少置管时出血量和机械性静脉炎的发生成立PICC置管小组后，PICC小组成员通过不断学习和实践，总结了如何通过2人配合，按压针眼处的方法，穿刺针与皮肤呈15o～25。进针 ，穿刺见回血后将进针角度降低．用左手大拇指向前推进管鞘1～2 cm，再以食指、中指、无名指顺血管方向同时按压插管鞘及其末端静脉，撤出针芯．左手在整个操作过程中都保持对穿刺点及血管的加压。穿刺结束后对穿刺点子及早持续的加压包扎，在穿刺点采用无菌纱布覆盖，贴膜后予弹力绷带加压，从而减少出血量。机械性静脉炎是PICC置管后最主要的并发症，机械性静脉炎是在PICC穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发的变态反应，常发生在穿刺后48～72 ht剐。据有关文献统计。国外75％机械性静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关：国内PICC机械性静脉炎发生率为2．6％～ 9．7％，与导管型号选择、静脉选择、置管长度、插管时的无菌技术、患者的各项生化指标等有关。PiCC置管小组插管时严格无菌操作，规范操作流程，注意置管后的换药，正确冲管及封管，在观察组中仅有l例在置管后1个月发生1级机械性静脉炎，其发生率为4％，通过治疗，在较短时间内康复，较对照组27％的机械性静脉炎发生率明显降低(P<0．05)。
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