心脏标志物检测在急性心肌梗死诊断上的应用
【论文关键词】 心脏标志物 ；急性心肌梗死
【论文摘要】 心脏标志物的检测在心脏病诊断方面被广泛应用，近些年人们不断寻求更具特异性的生物标志物用于缺血性心脏病的诊断，对于及时发现急性心肌梗死（AMI）具有极为重要的意义，本文通过对各类心脏标志物浅做归纳，旨在生结合临床正确选择、合理应用。
缺血性心脏病是心脏病中最常见的疾病之一，包括心绞痛和急性心肌梗死（AMI）。近年AMI发病率逐步上升，早期诊断对治疗十分重要。?
1 AMI诊断标准?
1．1 AMI诊断旧标准 国际卫生组织（WHO）1969年提出诊断AMI的三个方面依据，具有任何两项即可诊断为AMI。①典型病史或长期胸痛；②明显的心电图改变，如出现Q波；③一系列酶的改变。?
1．2 AMI诊断新标准 目前一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状，称为寂静型AMI，多见于老年人；还有一些AMI患者心电图查不到特有的Q波，称为心内膜下梗死。据WHO原来的诊断依据，血清中有关酶的动态变化就成为诊断和鉴别诊断AMI的重要依据。但是，许多酶类标志物的特异性比较差,不能满足临床诊断的要求。新的生化标志物，特别是肌钙蛋白在临床AMI诊断中所具有的高灵敏性和特异性，明显优于酶类标志物。于是在2000年对AMI的诊断标准进行了修改，即心肌肌钙蛋白升高，随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有以下症状之一，可诊断为AMI：①缺血症状；②心电图出现病理Q波；③心电图呈缺血改变；④冠状动脉检查有异常。?
2 心脏标志物?
心脏标志物是指在心肌损伤、心肌梗死时由心肌细胞大量释放入血，可利用化学、免疫学技术进行定量检测，通过分析作为诊断AMI标志性依据的物质。心脏标志物可分为酶类标志物和蛋白类标志物。急性心肌梗死的酶类标志物主要包括：乳酸脱氢酶及其同工酶、门冬氨酸转移酶、肌酸激酶及其同工酶；蛋白质类标志物主要包括：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶质量、心肌肌钙蛋白。?
2．1 AMI的酶类标志物 心肌酶类标志物的敏感性对AMI早期诊断有着不可替代的重要意义，尤其是CK-MB的阳性结果比AST、LDH出现早，且特异性、 敏感性也较AST、LDH高[1、5]。?
2．1．1 乳酸脱氢酶及其同工酶 乳酸脱氢酶（LDH）催化糖酵解的终反应，广泛分别于各组织中，测定总酶意义不大。LDH有5种同工酶，心肌细胞中主要是LDH1。LDH1增高主要见于急性心肌损伤，LDH1对于AMI发生24 h之后的诊断有帮助。AMI后8～18 h LDH1增高，在常用酶中升高最迟，高峰时间24～72 h，增高维持时间6～10 d。AMI时同工酶分析LDH1/LDH2大于1时，对诊断AMI有重要临床价值。?
2．1．2 肌酸激酶及其同工酶 肌酸激酶（CK）催化磷酸肌酸生成的反应。磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源，CK有3种同工酶（CK-MM、CK-MB和CK-BB），其中CK-MB主要存在于心肌细胞中。CK测定主要用于早期诊断AMI和溶酸疗效及判断疾病预后，特别对无Q波AMI。目前国外学者甚至认为酶学诊断AMI不需同时测许多酶，只单测CK-MB一项即可。?
2．1．3 门冬氨酸氨基转移酶（AST）：AMI时升高幅度小于CK；恢复早于LDH，诊断价值很小。AST是1954年首个被应用于临床的心脏标志物[2]，目前诊断AMI主张不包括AST测定。?
2．2 AMI的蛋白类标志物?
2．2．1 肌红蛋白 肌红蛋白（MYO）是横纹肌组织特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，能可逆的与氧结合，在肌细胞内有储存和运氧的能力。具有重要的临床价值：①MYO是AMI血清中最早出现的蛋白类标志物。AMI发生后1小时即从受损心肌细胞释放入血，2～4 h血中明显增高。几乎所有的AMI在6～10 h MYO都升高。所以血清MYO正常可帮助排除AMI；②MYO在血清中清除迅速，发病24 h内即恢复正常。故MYO测定可帮助观察心肌有无再梗死及梗死区有无再扩展；③AMI患者MYO升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌梗死程度呈正相关。一般心内膜下及大面积梗死，血清MYO升高可持续3～4 d，若MYO持续不降或者反而升高，或下降后又升高，均说明梗死区继续扩大，心肌坏死加重或新的梗死发生；④MYO亦存在于骨骼肌，且由肾脏排泄清除，在骨骼损伤或肾功能障碍时可引起假阳性。因此用MYO诊断AMI时，应结合症状和病史。?
2．2．2 CK-MB质量 CK-MB质量是指用免疫法测定CK-MB酶蛋白的量。利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶的'质量，代替免疫抑制法，提高了CK-MB诊断的准确性、敏感性和临床应用价值。AMI发生后3～8 h血中CK-MB升高，9～30 h达高峰，血中维持升高2～3 d。?
2．2．3 心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白（Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，Tn由3个亚单位（TnT、TnI和TnC）组成，主要存在于骨骼肌和心肌，在肌肉收缩和舒张中发挥作用。1987年首先报道测定心肌肌钙蛋白（cTn）用于诊断AMI。心肌细胞中的肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）是存在于心肌细胞中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性。尤其肌钙蛋白Ⅰ（TnI）在心肌中的含量为CK-MB的13倍，且骨骼肌中不表达，所以TnI诊断AMI具有高敏感性、高特异性[1、6]；cTnT和cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物，用TnT诊断AMI，判断不稳定型心绞痛患者预后的价值，已为公认[1、2]。资料显示：cTnT血中含量极低，在少量心肌坏死血中浓度可成百倍的快速升高；cTnT在AMI发生后3～4 h血中升高，并能维持10 d或更长时间；cTnI在AMI发生后4 h可测到升高，峰值在14～18 h，血中维持升高5～10 d。?
3 心脏标志物的选择?
为了正确评价患者AMI的可能性及危险程度以及判断预后，根据患者发病的不同阶段、诊断目的，合理使用和认识各种标志物，加以选择是必要的。?
3．1 早期标志物 指在症状出现6 h内，血液中升高的标志物。包括有MYO、CK、CK-MB、cTnT、cTnI。MYO在AMI后0．5～2 h可出现增高，为最早出现的标志物；CK、CK-MB在AMI后2～4 h出现升高测定，血清CK-MB是诊断AMI使用得最多的生化指标，但由于横纹肌肉内也有CK-MB来源，如肌病、横纹肌损伤时也可升高，其特异性受到限制[4]；cTnT、cTnI在AMI后3～6 h出现升高。?
3．2 中、晚期标志物：指症状发生后2～3 d或更长时间的患者的血液中升高的标志物。包括有：LDH及其同工酶、cTnT、cTnI。LDH及其同工酶维持升高6～10 d；cTnT维持升高10～15 d；cTnI维持升高5～10 d。?
3．3 排除标志物 诊为AMI的患者一般都收入监护病房。误诊的患者会造成浪费和精神负担，排除AMI也非常重要。作为排除标志物的有：MYO和cTnT、cTnI。标志物在症状出现早期为阴性者，一般可排除AMI；症状出现晚期MYO阴性不能排除AMI，在中晚期cTnT、cTnI不升高也不能完全排除AMI，必须结合病情判断。缺血性心脏病发作过程中MYO出现最早，CK-MB次之，cTnI最慢。MYO的心脏特异性虽然不高，但它的阴性结果可用于排除早期急性心梗，这说明了3种标志物的联合检测对冠心病的诊断、分型、危险分层和治疗有重要意义[7]。?
3．4 确诊标志物 指症状出现后6～12 h升高，并能维持异常升高几天，具有高灵敏度和特异性的标志物。cTnT、cTnI是目前认为最好的确诊标志物，已成为诊断心肌损害特别是心肌梗死的“金标准”[1-4]。特别是cTnI对经CK-MB检测漏诊的AMI及亚急性心肌梗死患者具有可靠的诊断价值，对AMI的病情监测及预后判断也要重要意义[4]。?
4 小结?
用于AMI临床检测的心脏生物标志物应该具有一定的诊断、危险性评价和预后估计的价值。心脏生物标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者盲目住院；有助于避免其它更昂贵的检查，从而可以减少医疗资源的浪费[2、3]。由于生物标志物只能反映疾病发展变化复杂过程的一部分，因此心脏生物标志物检测结果的解释应结合患者病理生理变化，心脏生物标志物的应用并不能完全替代认真的临床观察、分析和判断[2]。?
参考文献
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