浅谈不同针刺强度对功能性消化不良患者临床疗效及胃排空的影响论
功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）为临床常见病，主要表现为餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等，是非器质性病变引起的消化系统症候群。刺激强度是针刺手法的重要组成部分，掌握最佳刺激强度，是提高临床疗效，防止不良反应的重要措施。我院于 2012 年 8 月—2013 年 8 月收集符合纳入标准的安徽中医药大学第二附属医院消化科门诊及住院患者120 例，给予 3 种不同强度的针刺治疗，经研究发现，中等刺激强度治疗对 FD 患者效果满意，现报道如下。
资料和方法
1 一般资料
符合纳入标准的 120 例功能性消化不良患者，按脱失率 15% 计算，实际收录 138 例，均符合罗马Ⅲ的诊断标准，近 3 个月症状符合以下标准：①以下 1 条或多条：a. 餐后饱胀不适；b. 早饱感；c. 上腹痛；d. 上腹烧灼感；②没有可以解释上述症状的功能性疾病；③诊断前症状出现已 6 个月。参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（2009）》将 120 例 FD 患者辨证分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃虚寒证、脾胃湿热证及寒热错杂证 5 型。按随机化原则分为强刺激组（A 组）40 例，其中男 14 例，女26 例；年龄 19～63 岁，平均 51.4 岁；病程 12 个月～3年。中刺激组（B 组）40 例，其中男 18 例，女 22 例；年 龄 21～62 岁，平 均 53.2 岁；病 程 11 个 月～5 年。弱刺激组（C 组）40 例，其中男 21 例，女 19 例；年龄17～65 岁，平均 52.1 岁；病程 10 个月～4 年。在治疗过程中，强刺激组部分患者不能耐受强刺激针感的刺激量，患者主动要求中止治疗，脱失患者 7 例，其中男2例，女5例，占总数的5.8%，随后补入7例，继续治疗。3 组患者在性别、年龄和临床辨证分型等资料比较无明显差异，具有可比性。
2 治疗方法
针刺强度参照第 5 版《针灸学》教材及临床经验制定，穴位固定取足三里、中脘、内关三穴，分别采用强、中、弱不同针刺强度治疗，提插深度按患者同身寸，不超过该穴位的最大针刺深度，其中因内关穴直刺深度为 0.5～1 寸，强刺激时直刺 1.5 寸对于体质瘦弱者可穿透外关穴，而笔者查阅相关资料：刘炎认为透外关穴可治疗胃痛、呕吐、呃逆等胃肠疾病。故部分患者强刺激时透外关穴不影响实验和治疗效果。治疗时各组在针刺得气后，先按各种刺激强度行针，提插捻转2min，每隔 10min 再按上述行针 1 次，行针 3 次，共留针 30min，每日针刺 1 次。2 周为 1 个疗程，休息 2d 后继续下 1 个疗程，共治疗 2 个疗程。针刺期间停止其他有关治疗。
3 评价指标
3.1 尼平消化不良指数（（Nepean Dyspepsia Index，NDI） 参照 TalleyNJ 等制定的 NDI 生活质量量表标准，均以分值变化或者分级变化来评价。NDI 量表属于疾病特异性量表，主要用于测定消化不良患者的生活质量，其反应度得到确认，在国外的 FD 临床研究中被广泛应用，包括症状指数（NDSI）和生活质量指数（NDLQI）。NDSI 分值越高，其症状越重；NDLQI 分值越高，表明生活质量越高。
3.2 生活质量评分 采用健康状况问卷（SF-36）对FD 患者的健康相关生活质量进行综合评分（SF-36），由 8 个维度构成，各维度得分均为 0～100 分，计算公式如下：各维度分 =（得分 - 最低得分）/ 范围 >/100 分；全体的 SF-36 综合分是 8 个维度得分的平均分。
3.3 消化不良主症状积分 FD 4 个主要症状的单项症状（FD 的主要症状：餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感）积分之和，即为消化不良主症状积分，其标准参照中华中医药学会脾胃病专业委员会制定的分级标准：无症状（0 分）；轻度（1 分）：有症状但完全能忍受；中度（2 分）：感觉不适并已影响工作和睡眠等正常生活；重度（3 分）：不能进行工作和睡眠等正常生活。
3.4 总体症状积分 除了 FD 临床表现的 4 个主要症状外，也包括精神疲乏、烦躁易怒、大便糖稀、嗳气等其他症状。参照中药新药临床研究指导原则制定了消化不良症状量化标准，结合临床经验，制定评分标准：无症状（0 分）；症状轻度，不影响正常生活和工作（2分）；症状中度，部分影响日常生活和工作（4 分）；症状严重，不能忍受，明显影响生活和工作（6 分）。总体症状积分为主、次症状积分之和。
3.5 血清胃动素 对符合西医诊断标准和中医分型辨证标准的 FD 患者分别于治疗前及治疗 2 个疗程后清晨空腹抽取 2ml 静脉血应用酶联免疫法（Elisa），药盒由北京兴华生物新技术开发中心提供，实验方法均按说明书方法操作。各组血清胃动素取均值，行 t 检验统计分析。
4 疗效评价标准
针刺治疗 2 个疗程后，评价疗效，包括症状积分改善度（单项症状积分、主症总分、总体症状积分）、生活质量（SF-36）、尼平消化不良指数，并观察治疗前后血清胃动素水平的变化。中医证候评价标准：疗效指数=（治疗前积分 - 治疗后积分）/ 治疗前积分 ×100%。临床治愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥ 95%；显效：症状、体征明显改善，疗效指数≥ 70%；有效：症状、体征均有好转，疗效指数≥ 30%；无效：达不到上述有效标准或恶化者。
5 统计学处理
将所得观察数据填入观察表，并将数值代入SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计量资料均采用（x_±s）表示，组内治疗前后的比较采用配对 t 检验；计数资料采用 X2检验进行统计描述；组间疗效比较采用Ridit 分析。P<0.05 被认为具有显著的统计学意义（双侧检验）。
讨 论
FD 属于中医“胃痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴。传统医学认为，本病基本病因多为饮食停滞，误下伤中，痰气阻塞，七情失和，脾胃虚弱等。病位在胃，与肝脾关系密切，基本病机乃中焦气机不利，脾胃升降失职。《医门棒喝》曰：“升降之机者，在乎脾胃之健运”。故治疗当从调理肝脾胃三脏功能入手，以舒肝理气、健脾和胃为基本法则。现代医学对 FD 的病因和发病机制尚未明确，多倾向于由多种不同机制和因素所致的综合征，目前多数认为与胃肠激素分泌异常、胃肠运动障碍、内脏敏感性增加、胃容受性受损、幽门螺杆菌感染、遗传易感性及精神心理因素等有关。
当前，针灸作为一种绿色疗法被广泛应用于治疗各种消化系统疾病中。有研究发现针灸治疗的消化系统疾病数目达 56 种之多，包括有胃下垂、便秘、胆石症等等。杨敏等研究发现针刺特定穴能明显改善 FD 患者胃动力，促进消化。《灵枢·终始》曰：“凡刺之属，三刺至谷气……”，说明有效的刺激量能保证针刺效应即得气的产生。针刺的刺激量是指单位时间内针刺提插捻转的幅度、频率和强度的大小。当代针灸名家石学敏院士提出的针刺手法量学理论，至今已成为指导临床工作的一个重要指标。杨继洲说“刺有大小”，说明针刺治病必须达到一定的刺激量才能发挥该有的治疗作用。王樟连用强、中、弱三种不同的刺激量针刺双侧内关、足三里，观察得到三种手法都能增强心气虚患者左心搏血量，强中刺激与针前比较有明显差异，以中等刺激最明显。胃动素（Motilin）是启动消化间期周期性胃肠移行性复合肌电运动（MigratingMotor Complex，MMC）的重要胃肠激素。其由 22个氨基酸组成，多见于十二指肠和近端空肠黏膜隐窝中 Mo 细胞，主要起到刺激消化道运动，促进胃排空，加速肠蠕动等作用。常小荣等研究表明针刺 FD患者足三里，其血浆胃动素含量明显上升，与针刺前比较，差异有统计学意义。
本研究经过对 FD 患者施予不同的针刺量针刺治疗观察中得出：三种刺激方式均能改善 FD 患者的临床症状，然而中刺激组在改善 FD 患者餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等方面优于其他 2 组，且患者大多能耐受此种刺激量。由于消化系统功能性疾病诊断和疗效评价通常取决于患者主观反映，目前尚缺乏合适的.生物学标志物，主要以临床症状及生活质量的变化为标准，因此，针对症状积分、生活质量评分等评价更符合临床实际 。SF-36 健康调查量表及尼平消化不良量表在国外研究的应用中较为广泛，近年来，国内越来越多的研究也开始使用该量表，因此，该量表对于评价同种疾病不同亚群患者生活质量的差异有着显著优势，联合应用症状积分等可提高疗效评价的准确性。实验室检测 3 组患者送检标本显示证明：中等刺激强度能提高 FD 患者血胃动素的水平，具有调节消化腺分泌和调节消化道运动的作用。中等刺激强度治疗 FD 患者临床疗效好，且方便经济，值得在临床工作中大力推荐。然而，本课题也存在不足之处，样本量小，未大范围应用；辨证分型较多，无法证明哪种刺激量对哪一种证型临床疗效更好；因样本量小，疗效和副作用可能会出现假阴性的结果；远期疗效不确定。因此，在以后的工作中，要加大样本量，长时间的随访，为临床提供更精确的科学结果。
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