临床医学相关论文
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临床医学相关论文一
【论文关键词】
预激综合征 快速心律失常 体会
【论文摘要】
目的观察不同药物治疗预激综合征合并心房纤颤（Af）病人的疗效。方法观察预激综合征合并快速心律失常病人25例，回顾性分析不同治疗方法的效果。结果胺碘酮、心律平的疗效稳定，药物复律时应选用心律平或胺碘酮。
快速心律失常分为室上性和室性两类，是常见内科急诊，伴有室内差异性传导的室上性心动过速，特别是预激综合征（WPW）并发房室折返心动过速或并发房颤（Af）时体表心电图类似室性心动过速。现将我科2008年的25例WPW并发室上性心动过速和并发快速Af的诊治体会进行总结分析。
1资料与方法 1。1一般资料
本组病例中，男l8例、女7例，年龄24～67岁。其中冠心病5例，甲亢2例，风心病1例，其余病例心脏正常。本文中首发心动过速5例，复发心动过速20例。心动过速发作时出现晕厥2例，心绞痛5例，心衰l例，休克l例，其余病例仅感心悸、头晕、视物不清、恶心、呕吐等轻微症状。
1。2体表心电图表现
心动过速未发作前心电图示窦性心率，有室早或房早伴有预激征17例，即短P—R问期，有delta波。无心电图资料8例。发作时，全部病例心电图示心室率160～210次/min，QRS波正16例，QRS波宽大畸形9例，伴有阵发性Af６例，转复后有delta波。
1。3治疗方法
本组病例WPW并发折返性的心动过速，QRS波不增宽者选用胺碘酮，首次剂量150mg加入生理盐水20mL中缓慢静注，注射10～15min内未转复者，再用150mg，继之以1～1。5mg/min静脉滴注维持，24h总量不超过1。2g[1]。本组用后1次转律12例，重复1次转律4例，均在20～45min内心动过速终止。快速心律失常伴有QRS波增宽者，一时难以区分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者，首选心律平，剂量70mg加10％葡萄糖20mL缓慢静注，10min内注完，若无效再用70mg，总量不超过200mg。本组用心律平1次转律3例，重复1次转律1例，心电示典型的A型WPW型。心动过速伴有低血压者，先用阿拉明10mg加入5％葡萄糖20mL内缓慢静注，同时用胺碘酮150mg稀释后静注，转律后用1～1。5mg/min静滴维持。本组4例于30～50min快速心动过速终止，Af消失。伴有心功能不全者，用血管扩张剂、利尿剂等综合措施控制心衰，同时用胺碘酮150mg稀释后静注，无效再用1～1。5mg/min分静滴至心动过速终止，滴速根据病人反应调整，对频发的WPW律快速心律失常（室上性及Af）者，用胺碘酮静脉给药转律后口服，剂量200mg，1d3次，5～7d后根据个体差异每日或隔日用100～200mg维持，原则上给最小维持量达到防止复发的目的。本组用胺碘酮转律6例，并预防复发。随访5例，0。5～1年内未复发。
2典型病例
例1：男，46岁，阵发性室上速史6年，这次心悸1h在当地医院静注西地兰0．4mg后心率加速，血压测不清，脉细，心电图示室上性心动过速，心率210次/min，采用阿拉明20mg加5％葡萄糖200mL静滴，血压升至100/70mmHg时用胺碘酮150mg稀释后静注，30min心电图示窦性心律，有delta波，心率72次/min。再用1mg/min速度静滴维持6d。
例2：女，42岁，风心病史4年，WPW并发快速室上性心动过速，曾在外院用洋地黄和兴奋迷走神经的药物无效采用电击复律。这次因腿部脓肿诱发快速心律失常及心衰，血压50/20mmHg，唇绀，端坐呼吸，双肺湿性啰音，心律不齐，心率l72次/min，心电图示WPW快速Af。立即给氧并静滴多巴胺等治疗纠正心衰，但快速心律失常未终止而行电击复律未能转复，用奎尼丁1～1。2g/d，分4～6次口服，第4天用心律平70mg稀释后静滴，10min快速心动过速终止，心电图示窦性心律，典型WPW，心率64次/min。
3讨论
WPW并快速心律失常转律治疗的目的是终止心动过速发作，防治血流动力血障碍，防止恶性心律失常的发生。近年来，心律失常经导管消融旁路术等非药物治疗作为根治首选，但对暂不具备急诊射频条件的医院，药物治疗仍然是快速心律失常的主要治疗手段。由于抗心律失常的药物大多数有不同程度的负性肌力作用，脏器毒性等副作用，因此，在处理WPW并快速心律失常且有心电资料的病例时，结合临床表现，针对性使用抗心律失常的药物是最重要的。但临床上往往是首发病人，或既往心电图资料不全的情况多见，给治疗带来一定难度。本组病例中首发心动过速5例，没有心电资料8例，我们根据其诱发因素及血流动力学改变程度选用药物。本组WPW并室上速，QRS波不增宽者选用胺碘酮，QRS波增宽难以区别其性质者用心律平，伴有血压低者，首先用阿拉明升压，其次用胺碘酮转复，对发作频数者用胺碘酮预防复发。本组25例WPW并发快速的心率采用以上这几种药物治疗均取得较为满意的疗效，未见明显的毒副作用。电生理研究表明，心律平有延长房室传导系统的有效不应期，减慢房室传导作用，也能延长心房和心室的有效不应期，降低心肌细胞自律性，阻断折返。对WPW者，延长旁道前传和逆传的有效不应期，并能减慢旁道的传导。有文献报告，心律平治疗WPW并快速心律失常转复成功率达64％～93％。本组治疗4例，均在20～30min内转复。胺碘酮的作用是减慢心房和心室的传导，延长WPW的旁路前向和逆行传导，因而对WPW所引起的快速心律失常有独特的疗效，同时可增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量[2]。本组用胺碘酮治疗12例，均获得较好的疗效，无明显的副作用。
（1）体会到对无心电资料的频发的快速心律失常尤其QRS波增宽者不能首选洋地黄。WPW并快速心律失常禁用洋地黄，因为洋地黄能缩短异常传导束支的不应期，使心室率加快，有造成室速甚至室颤的危险。本文例1就是用西地兰后使心率加快（165～210次/min），病情加重，我们采取输氧、阿拉明等纠正休克，用胺碘酮转复才使病人转危为安。
（2）快速心动过速转复时，尽量对心律失常作出正确诊断，不能盲目用药。WPW并Af时可出现不规则宽大QRS波，酷似室速，其特点为阵发性发作，心室率快，在200次/min以上，对洋地黄治疗无效，病人一般情况尚好，无严重的血流动力学障碍。房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速心电图亦难以鉴别，两者均为窄QRS波，多无器质性心脏病，如能见到逆行P波或发作前后心电图能见到delta波即可诊断。
（3）在治疗过程中，应注意抗心律失常药物的利弊和效价评估，把握适应证合理运用。用药中应注意其用量、途径、浓度等用法，还要密切监测心律、心率和血压等血流动力学变化，随时处理不良反应。
临床医学相关论文二
论文关键词：
手术室 锐器伤 医院感染 对策
论文摘要：
目的：探讨手术室护士在工作中造成锐器伤害的原因与控制对策。方法：总结手术室工作人员常见锐器伤的主要危害因素及其危害性，并提出相应的预防控制措施。结果：通过不断学习引起锐器伤的主要原因及危害性，从思想上重视，并加强防护措施，可以减少或避免手术室工作人员由于锐器伤所致的感染；锐器伤后，必要时由专业人员根据不同暴露级别对伤者进行心理辅导，可缓解一定程度的心理压力。结论：加强手术室工作人员的医院感染及职业安全教育，培养良好的工作习惯，可预防锐器伤所致的感染。
医院的锐气伤害是指工作中被针头、手术器械、玻璃制品、医疗仪器设备、医疗废弃物及其他锐利物品刺伤和割伤而被病原微生物感染风险的意外事件。手术室人员的锐器伤可导致血源性病原微生物感染的潜在风险并造成工作人员不同的心理压力。发生锐器伤时，只需0。 04 ml带有HIV的血液足以使受伤者感染HIVE。有调查显示，全国有80%的护士曾受过针的刺伤，抽查100名手术室护士锐器伤发生率为%%，其中缝针的刺伤95 %、刀剪刺伤24 %、注射或整理器械时等刺伤78%。所以手术室护士必须提高防护意识、加强管理、减少锐器伤及经血液传播疾病的发生。笔者分析了近年来手术室人员锐器伤的主要原因，以及采取必要的控制策略，减少锐器伤所致的感染。
1手术室发生锐器伤的主要危险因素
1。1手术室工作环境及服务对象的特殊性护理人员接触各种病原体的概率比较高，同时手术治疗过程中与锐利器械接触比较多，直接接触患者的血液、体液的.机会也比较多，一旦发生锐器伤极易感染血源性疾病，除了这类疾病的阴影之外，手术室的护理人员还面临着心理疾病的困扰。尤其是被HIV阳性患者血液传染的锐器伤或划伤，多数受伤者都会产生中度或重度的焦虑及悲伤情绪，而对患者的不确定性也会加重医务人员的心理压力，更加重了感染的概率。
1。2工作人员对职业防护认识不足①与工作繁忙、紧张有关：针头刺伤是手术室常见的锐器伤，常见于缝针传递过程中，很多工作人员，尤其是低年资工作人员，防范意识不强，更易发生锐器伤。②不良习惯导致的锐器伤：部分工作人员将经常性使用的锐器随意放置，如剪刀、刀片等或直接用手装卸刀片、弯曲缝针等，导致的锐器伤，并可导致感染病原微生物。③锐利废弃物不按规范处理：如各种针管、刀片、输液器的头皮针、静脉留置针未按规定处理，导致自身或他人伤害。
1。3缺乏专业培训缺少专业技术知识以及锐器伤后的紧急处理知识是导致护理人员受伤受感染的一大原因。这一问题在新进手术室人员和实习护士中比较突出。
1。4手术器械的安全性手术器械的安全性也是一个不容忽视的原因，由于器械长期频繁使用，其弹性降低。如持针器的弹性降低后，在缝合过程中，缝针极易发生转向，从而刺伤手术操作者等情况也是造成锐器伤的主要原因之一。
1。5锐器伤后是否引起感染其与缝针、刀片、剪刀等锐器的种类及医务人员是否有防护措施和患者血液中的病毒量的多少有关，一般接触急性期或晚期患者危险性倍增。
2手术室锐器伤的预防
2。 1加强职业安全意识医院感染部门制定相应的计划，组织学习医院感染知识的常规培训，加强职业安全和防护知识，加强宣教如标准预防、医院感染现状、引起锐器伤的危险因素及对身心健康的影响，如何正确合理使用防护用品，正确了解手术室锐器伤的危害性，改变不良的个人操作习惯，牢固树立职业安全理念。尤其是对新进的手术室人员科室必须进行上岗前的科内专业性培训，告知他们工作中的潜在危险，进行必要的岗前安全教育。让他们在进人手术室前有一个清晰明确的预防锐器伤的概念，树立标准预防意识。
2。 2加强防护措施手术室工作人员是经血传播性疾病的高危人群，对所有患者的血液、体液和可能被血液、体液污染的物品和仪器都应视为有传染性，科室应制定出相应的防护措施，严格执行保护措施。凡有可能接触患者血液、体液、分泌物、污物的各项操作，在操作前必须戴手套。戴医用乳胶手套是手术室工作人员最直接有效的保护措施。当针头造成意外损伤后，乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用，减少进入伤口的血量，乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤，但可以降低感染的可能。洗器械时要戴手套、袖套、防水围裙及防护眼镜等做好防护。
2。 2。 1按规范操作不规范的操作习惯是导致临床护士锐器损伤发生率高的主要原因。为此手术室必须制定预防锐器伤的护理操作标准。包括统一器械台的摆放位置；各种锐器如刀片、剪刀等应放在固定的位置；防止用裸手册安瓶，应戴防护手套或纱布进行操作，注意安PCL的玻璃硬度，用力要均匀适当，以防刺伤；禁止将针、手术刀等锐器物徒手传递；在给患儿等不合作患者静脉穿刺时，应取得其他同事的帮助，预防患儿突发动作而发生锐器伤。
3手术室锐器伤处理
3。 1及时正确处理工作中发生锐器伤后现场急救处理非常重要，一旦发生锐器伤后，应持镇静，要积极正确处理。若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤，对伤口旁进行轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止对伤口的局部按压。用肥皂水和清水反复冲洗伤口（边冲边挤），然后用胺尔碘消毒，并包扎伤口。
3。 2意外伤害暴露后补救措施
3。 2。 1锐器伤后处理锐器伤口局部处理后，并立即报告科主任及预防保健部门，受伤者及患者及时进行经血传播性疾病项目的检测。如被HBV阳性患者的血液、体液污染的锐器刺伤，应在24 h内注射乙型肝炎免疫高价球蛋白，同时进行乙型肝炎标志物检查，抗体阴性者皮下注射乙型肝炎疫苗；如被HCV及HIV阳性患者的血液、体液污染的锐器伤应有专业人员对暴露级别进行评估，根据暴露级别和病毒载量水平，咨询专业医师考虑是否进行预防性治疗。
3。 2。 2心理辅导被带血液锐器伤害后，担心被某些血源性病原体感染，多数人都产生较大的心理压力，这种影响可能是严重而持久的，尤其是发生了HIV感染患者的血液、体液污染的锐器伤，受伤者极易产生中度或重度的焦虑和悲观情绪，须加以心理疏导。
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