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骨科实习生病案书写和临床思维研究
临床实习是医学教学中的重要组成部分,在临床实习教学过程中除了传授知识 以外,还应该注重临床思维的培养.下面是小编搜集整理的相关内容的论文，欢迎大家阅读参考。
摘要：病案书写是实习生临床技能培养的重要内容。实习学生临床思维的培养更多的是疾病诊断思维的培养，是针对特定临床情境的思考方式，有利于临床决策能力的养成。骨科病案有其固有的专科特点，通过给骨科实习生进行骨科专科病案书写的培训，遵照病案书写要求，结合实习生阶段临床思维常见的误区分析，可以在骨科病案规范化病案书写培训的同时，对学生的临床思维误区进行纠正，有利于培养实习生的临床思辩能力。
关键词：病案书写;临床思维;骨科实习生
规范化的病案书写是实习医师临床技能的最基本的要求。虽然诊断学教学中就对病案书写有所涉及，但只是总体上的原则和要求。医学生进入临床实习阶段以后，就开始深入了解各个临床专业学科的特点以及相应的病案书写规范。由于骨科还分为创伤、脊柱、关节等八个不同的亚专业，每个亚专业都具有各自不同的专业特点，而这些专业特点也会不同程度地体现在各个亚专业的病案书写过程中。骨科病案书写作为基本功，不但有利于实习生强化法律意识和观念，同时还为实习医师的临床思维培养提供了一个训练手段。临床思维与决策能力培养是进入临床实习阶段的医学生的一门必修课程，临床思维实际上是临床决策的过程，其本质是为疾病提供诊断和治疗的决策[1]。骨科实习生临床思维的培养将有助于完善病案资料。骨科病案有其明显的专科特点，在对实习医师进行规范化病案书写培训的同时，首先应让骨科实习生充分了解骨科病案的专科特点。
一、骨科病案的专科内容
1.1专科查体
与其他专科常用的望、触、叩、听不同的是，骨科常规体检包括望、触、动、量四个部分。例如关节活动度有主动活动度和被动活动度之分，并有相应的计量方法。除此之外，骨科查体中还存在大量的针对不同病症的特殊查体项目，而这些专科项目的准确测量和记录对于治疗方式的选择、疗效的评估、临床研究的数据采集均具有非常重要的意义。以肩关节体格检查为例：除了常规的望触动量项目外，针对肩周软组织损伤、肌肉肌力测量以及肩关节不稳定等病理状态，还有一系列专科查体方法，如Neer征、Job征、恐惧试验等。骨科病案的专科查体项目中，应该针对特定疾病，详细列出所有相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的重要阴性体征。
1.2影像学测量
由于目前多数医疗单位均有数字化医学影像存储和读取设备，因此影像学结果的测量数据也可以在后期进行二次测量和有针对性的数据汇总。但是作为骨科病案书写的基本要求之一，骨科实习生应该掌握各种常见疾病的影像学测量方法并能够进行医学描述。以脊柱侧弯为例，实习生应该了解Cobb角的定义，端椎、顶锥的确定方法，骶骨中线、颈7铅垂线的确定和临床意义。
1.3疾病分型
骨科很多疾病诊断需要给出具体的分型诊断。疾病的分型多数为选择合适的治疗方式而创建。以骨科最常见的四肢骨折为例，虽然有通用的骨折分型标准，比如AO骨折分析适用于绝大多数的四肢骨折，但是具体到不同部位，还是有更为常用的分型方法。如髋臼骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更为常用。骨科病案书写中应尽可能使用最常用的分型方法，因为常用的分型方法多与疾病治疗方法的选择相关，有利于学生的临床决策能力培养。
1.4疼痛/功能评分
骨科多数疾病的治疗是以止痛和恢复肢体功能作为治疗目标，这样针对不同疾病、部位或者手术方式，为了更准确的评估治疗效果，开发了多种评分方法。多数评分方法包括患者的主观评分(包括疼痛评分)和功能评分项目。虽然评分表不是病案书写的必备项目，但却是横向比较治疗效果的有利手段之一。因此骨科实习医师在病案书写过程中应该注意完整填写评分表。
二、骨科临床思维的误区和纠正方法
2.1片面思维
实习生在疾病的诊断过程中或者在进行病案分析时，由于骨科的专科特点，不能全面细致地针对病史、体格检查尤其是专科查体情况进行分析，最初过分看重辅助检查尤其是影像学检查的结果，忽视全面系统的分析，容易得出不完整或片面的诊断。
2.2惯性思维
所谓惯性思维就是套用固定的诊治方式，依赖现成的规则和已有的习惯来思考问题[2]。以常见的膝关节骨关节炎为例，发现患者存在膝关节间隙变窄且存在局部疼痛，就认定患者需要行关节置换手术治疗，而没有仔细询问患者疼痛的严重程度、伴随症状、行走距离、其他合并症等情况，没有通过查体明确疼痛是否来自于已经存在多年的骨关节炎。
2.3印象思维
有些实习学生凭在教科书中所学知识或先前有限的临床经验对病情形成印象诊断，看重符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料，不看重或者忽略不支持自己印象的临床资料，从而容易做出片面的或者错误的诊断，并因此给出不完整或者不正确的治疗方案。例如刚刚进入骨科实习的学生在教科书刚学完化脓性关节炎，在临床上发现急性关节红肿热痛的患者就马上认为是化脓性关节炎，而忽略了年龄、发病率等相关因素，殊不知痛风的发病率目前远高于化脓性关节炎。
2.4表面思维
此外，还有一些实习生不能熟练的理论结合实际，不能透过现象看本质，只注意疾病的外在表现，不知道疾病发生的基本病理生理变化，缺乏对疾病各种临床表现的全面分析和理解，缺乏综合判断能力。在临床教学过程中，有多种方法可以纠正上述常见的临床思维误区。常用的方法有教学查房和病例讨论、临床小讲课与专题讲座、定期组织考核反馈等[3]。对于进入临床实习阶段的医学生来说，规范的病案书写是一项基本功。以往的病案书写规范化培训往往把病案的形式规范化作为主要内容，事实上一个学生的临床思维是不是合理清晰，会最直接地反映到其写的住院病历和病程记录当中。所以常规对学生书写的病案进行检查和修改，对于理顺学生的诊断和鉴别诊断思路、培养严谨的临床思维具有非常重要的意义。
三、骨科实习生病案书写规范化培训与临床思维培养
3.1病案培训中融入临床思维培养
病案是珍贵的临床数据库[4]。在病案资料的收集和汇总过程中，临床资料的完整性和真实可靠怎么强调都不过分。在骨科实习生临床教学中，病案书写规范化培训是非常重要的一环。病案资料的完整性在于所包含的具体项目和内容不能缺失、遗漏，属于形式要求范围[5]。病案资料的真实可靠性更为重要，由于前述的骨科专科特点，在病案书写培训中应该对实习生进行着重培训骨科专科查体的规范记录、影像学资料测量和描述方法、疾病分型的原则要求和相对应的治疗方法选择、相关评分表各个项目的意义以及对于评估治疗效果的作用等。在大病历的鉴别诊断方面，要着重考察实习生是不是根据具体疾病，按照疾病相关性列出所有可能的需要鉴别的疾患。在术前讨论或术前小结内容中，是否能够清晰的表达诊断思路，治疗方法与具体病情之间的逻辑性。在病程记录中是否就病情的变化和转归进行原因分析，并及时采取相应措施等等。如在上述问题上发现问题，随时纠正，则可以帮助学生加深对疾病的理解，有效地改善骨科实习生的临床思维。上级指导医师还应针对疑难病例、少见病例和重点病例向骨科实习生提出问题，安排任务。借助文献检索和汇总、病案分析等手段，进一步培养实习生的临床思维。
3.2临床思维有利于病案资料详实与准确
骨科临床思维的培养是多途径、多手段的。规范的病案书写培训就是行之有效的手段之一。反过来如果学生具备严谨的临床思维，具有更广的知识范围和更为严谨的逻辑推断能力，就会在骨科病案书写过程中清晰地表达出来。具有良好临床思维的学生会在书写病历时对于疾病相关诊断和治疗的关键信息持续关注，善于总结相同病种的规律，并能发现每一病例的独特之处。久之则养成了良好的病案书写习惯[5]。所以说一份有价值的骨科临床病案，其撰写者一定具备周密的临床思维和细致的患者管理习惯。综上所述，在骨科实习生的临床训练过程中，规范的病案书写作为“三基三严”的基本技能之一，应该和实习生的临床思维训练结合起来。在病案书写规范化培训过程中融入临床思维培养并不困难;同样，只有具有良好临床思维的实习生，才能完成撰写信息准确、内容详实、逻辑性强的病案资料，并在病案过程中整合尽可能多的、有价值的临床相关信息。所以在骨科医学生的临床实习过程中，把病案书写和临床思维培养结合起来是一个事半功倍的培养方案。
参考文献
[1]张锦英,金鑫,沈途.临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分[J].医学与哲学,2013,34(14):3-6.
[2]王昕,孙正义,赵斌.骨科疾病诊治中的临床思维[J].医学与哲学,2006,27(22):50-52.
[3]刘铁,苏庆军,康南,等.谈骨科临床实习生临床思维的培养[J].中国病案,2013,14(1):66-67.
[4]张卫社,邓佑霞,吴佳捷.在临床见习中培养学生临床科研思维的体会[J].中国现代医学杂志,2003,13(14):61-62.
[5]王焱,贺静.住院医师岗前培训的作用.中国病案[J],2010,11(9):63-64.
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