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复合型腕关节不稳的影像学表现及临床应用
摘要：目的 分析复合型腕关节不稳的影像学表现，提高对本病的诊断水平。 方法 对2009年2月～2014年12月共58例复合型腕关节不稳患者X线平片与螺旋CT薄层扫描和多平面重组(MRP)图像进行回顾型分析。结果 本组58例复合型腕关节不稳中，月骨周围脱位背侧脱位47例，月骨周围脱位掌侧脱位9例，小弧区损伤(单纯型月骨周围脱位)3例，大弧区损伤55例，其中经舟状骨月骨周围脱位27例，经舟状骨-三角骨月骨周围脱位15例，经三角骨月骨周围脱位5例，经茎突-舟状骨月骨周围腕骨脱位4例，经茎突月骨周围脱位3例，经钩状骨月骨周围脱位1例，X片诊断正确49例，漏诊9例，漏诊率15.5%。CT薄层扫描与多平面重组(MRP)全部正确诊断。结论 掌握腕关节的正常解剖结构及复合型腕关节不稳的损伤机制及影像学表现，是避免漏诊、误诊的关键。
关键词：腕关节不稳;螺旋CT;X线计算机;放射摄影术
腕关节不稳是由腕部损伤引起的一组疾患。1972年，Linscheid等详细描述了腕关节不稳的分类、病理机制和诊断，并把它定义为"腕部外伤后早期或迟发出现的腕骨非正常排列引起的腕部损伤"。常因交通伤、高处坠落伤、机器伤等高能量创伤所致，表现为月骨周围脱位，以背侧脱位多见，掌侧脱位极少见。由于腕关节的解剖和生物力学机制极其复合，损伤类型多，临床上漏诊率在25%以上[1]。如诊断或治疗不当，又极易引起骨缺血坏死、腕不稳及创伤型关节炎等严重并发症，直接影响手及腕的功能[2，3]。笔者收集本院2009年2月～2014年12月58例复合型腕关节不稳病例，对其损伤机制及影像学表现进行分析，并结合文献资料进行讨论，旨在减少漏误诊，为临床选择手术方案提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料 本组58例，男55例，女3例;年龄19～45岁，平均31.6岁;所有病例术前、术后均摄X线片，23例行螺旋CT薄层扫描、多平面重组(MRP)。
1.2检查方法
1.2.1 X线检查使用德国AGFA25.0计算机X线成像系统、西班牙赛德克数字X线成像系统，术前、术后均拍摄腕关节正侧位片，摄片范围包括第三掌骨全长和尺桡骨远端。
1.2.2螺旋CT薄层扫描CT设备使用东软飞利浦双排螺旋CT机，扫描参数电压120KV，电流200mA，横断面无间隔扫描，层厚1mm，重建层厚0.5mm。扫描范围一般包括尺桡骨远端及掌骨近端。将薄层扫描数据传输至后处理工作站，利用后处理软件进行多平面重组(MRP)。多平面重组(MRP)是在轴位薄层扫描图像基础上进行冠状位、矢状位重建。
2 结果
58例复合型腕关节不稳中，月骨周围背侧脱位47例，月骨周围掌侧脱位9例(见图2)，其中小弧区损伤(单纯型月骨周围脱位)3例(见图3)，大弧区损伤55例，其中经舟状骨月骨周围脱位27例(见图4)，经舟状骨-三角骨月骨周围脱位15例(见图5)，经三角骨月骨周围脱位5例(见图6)，经茎突-舟状骨月骨周围腕骨脱位4例(见图7)，经茎突月骨周围脱位3例(图8)，经钩状骨月骨周围脱位1例(见图2)，X片诊断正确49例，漏诊9例，漏诊率15.5%。CT薄层扫描及多平面重组(MRP)全部正确诊断。本组行手术治疗患者，根据多平面重组(MRP)提供的图像提供的资料确定手术方案，取得良好的手术效果，而且证实骨折情况与多平面重组(MRP)提供的信息基本一致。
3 讨论
3.1腕关节标准体位摄片的重要性 不恰当或随意的体位及投照范围的不足，容易引起图像失真，影响病变的诊断，造成漏、误诊，因此在临床实际工作中重视投照质量的培训，采用统一的标准体位进行摄片。腕关节后前位要点：患者手掌朝向下，腕关节、肘关节与肩关节同高，肩关节、肘关节分别外展、屈曲成90°摄片。腕关节侧位要点：肘关节内收，腕关节、肘关节与肩关节在同一矢状面，拇指内收。
评价腕关节X线片投照是否标准，正常腕关节正位片能显示尺骨头与尺骨茎突间的尺侧腕伸肌腱沟，并且该标志位于尺骨茎突的基底水平的桡侧。侧位片采用SPC(scaphopisocapitate)评价，即豌豆骨的掌侧皮质位于舟骨掌皮质的掌侧极点与头状骨的下极点连线的中间1/3。Gilula[4]提出在腕关节正位片可以看见三条弯曲平滑的弧线：舟状骨、月骨及三角骨的近侧关节面与远侧关节面的连线，头状骨与钩状骨的近侧关节面的连线(图1a)，任一关节连接处出现阶梯时，即代表腕骨排列异常。Linscheid提出[5]正常的侧位片上，桡骨、月骨、头状骨、第三掌骨的中轴线构成一条纵轴线(图1b)，当其呈z型或呈锯齿型即提示此处异常。
3.2腕关节不稳的分类及复合型腕关节不稳损伤机制 腕关节不稳的分类方式很多，目前尚缺乏一种统一的分类方法。1995年，Larsen等[6]将腕关节不稳定分为四种类型①分离型不稳(dissociative carpalinstability，CID)即同排腕骨间内在韧带损伤，导致腕骨分离。②非分离型不稳定(non-dissociative carpal instability，CIND)即外在韧带损伤导致不稳定。③复合型腕关节不稳，即同时存在CID和CIND，常见于月骨周围脱位。④适应型腕关节不稳，即腕关节韧带完整，腕骨为了适应周围病理型改变，而呈现排列异常的情况。
复合型腕关节不稳分小弧区损伤和大弧区损伤(见图1c)。小弧区损伤为月骨周围韧带断裂导致单纯型月骨周围脱位，不伴有腕骨的骨折。可分为背侧脱位和掌侧脱位，其中以背侧脱位多见。单纯型月骨周围脱位由于手背伸、尺偏、旋前位着地，首先引起桡舟头韧带、桡舟韧带、桡月韧带、尺月韧带及舟大韧带拉紧，牵动舟骨向桡侧移位，导致近排腕骨向桡侧移位，使舟月间韧带发生损伤，导致舟月分离，然后作用力依次使头月关节和月三角关节分离，继而形成月骨周围脱位，多见于月骨周围背侧脱位，本组2例;而月骨周围掌侧脱位多为作用于腕关节背侧的掌屈暴力所致，本组1例。
图5 5a腕关节X线正位片示经舟状骨-三角骨月骨周围腕骨背侧脱位，腕关节近排腕骨近、远关节面弧线连续型中断，舟状骨、三角骨骨折5b腕关节X线侧位片示月骨与桡骨关系正常，其他腕骨向背侧移位，桡骨中轴线不能通过月骨中轴线与头状骨中轴线连成一条直线5c腕关节CT矢状重组月骨与桡骨关系正常，头状骨向桡骨移位，腕高降低5e腕关节薄层轴位扫描舟状骨、三角骨远端骨折块及其他腕骨移位于月骨背侧
大弧区损伤是伴一处或多处腕骨及尺桡骨茎突骨折的月骨周围脱位，最常见的是经舟状骨月骨周围脱位，本组27例。经舟状骨月骨周围脱位由于暴力大且多由桡偏，在舟骨尚未脱位前，由腕中关节传来的剪力直接作用在舟骨上，导致舟骨骨折，暴力继续作用，使远端骨块通过舟大多角韧带随远排腕骨向背侧脱位，而近端骨块通过桡舟头韧带、桡舟月骨间韧带、桡舟韧带与月骨、桡骨远端关节面的关系保持不变。
3.3复合型腕关节不稳的影像学表现及影像学方法比较 X线正位片应观察腕骨弧线形态，3条弧线任意一条弧线中断，提示该处有异常;腕中关节间隙宽窄约1～2mm，关节面清晰，如见头状骨与月骨、桡骨与舟状骨重叠加重，头月关节间隙丧失，关节面重叠，间隙不清，腕高降低亦说明有脱位;月骨形态因受头状骨的挤压可旋转由四边形变成近三角形。X线侧位片和CT矢状位重组：月骨周围脱位病例头状骨近侧端移向月骨的背侧或掌侧，月骨远侧关节面空虚，桡骨中轴线不能通过月骨中轴线与头状骨和第3掌骨连成一条直线。月骨与桡骨远端关系正常，但月骨可向掌侧或背侧倾斜。
X线检查是对腕关节损伤的最基本检查，也是腕关节不稳诊断、治疗效果评价的重要依据。对腕部外伤，必须认真阅读X线片明确辨认每块腕骨的确切位置和每个骨折块与周围诸腕骨的关系。并按大多角骨、小多角骨、头状骨与钩骨的顺序阅读远排腕骨，重点应对舟状骨、月骨及头状骨的影像进行仔细观察，明确其毗邻关系，辨别其关节间隙及位置是否正常。在侧位X线片，应重点观察头状骨与月骨的关系，注意其掌侧及背侧是否有游离骨块等异常征象。但X线片对于解剖结构复合又有相互重叠的腕关节骨折脱位，特别是要发现骨折片小，加之急诊腕关节外伤患者局部肿痛畸形、活动受限、检查时欠合作，尤其是发生严重骨折脱位后正常的解剖关系已经发生改变，从而影响了骨折脱位的正确分型，甚至误漏诊。本组病例X线片误漏诊9例的原因，主要是月骨周围脱位常伴有其他腕骨骨折，且骨折块重叠、显示不清，而诊断为单纯型月骨周围脱位。
螺旋CT薄层扫描可直接揭示腕关节的解剖结构，对发现细小撕脱型骨折及无移位骨折较X线片大大提高。特别是多平面重组(MRP)，可多平面、任意角度旋转观察，清晰、直观的显示腕关节各部形态、排列状况及各个关节脱位与骨折情况，为临床正确分型及确定治疗方案提供可靠依据，具有极高的临床应用价值。本组58病例中23例行螺旋CT薄层扫描及多平面重组(MRP)，并在其指导下选择手术方案，术中所见与多平面重组(MRP)结果一致。
总之，复合型腕关节不稳常伴有腕骨的骨折和掌腕关节、尺桡骨远端的损伤，是腕部较严重的一种损伤，在临床上漏诊、误治率较高。我们认为对腕关节外伤的患者，除拍摄腕关节正侧位X线片后，应常规行螺旋CT薄层扫描及多平面重组(MRP)，能避免漏诊，真实地指导手外科医生制定正确的治疗方案，提高手术效果。
参考文献：
[1]腕关节外科学：高级理论与手术技巧/(美)斯勒茨基(Slutsky.D.J)主编;蒋保国，田光磊主译.-北京：人民军医出版社.2011.12
[2]刘文银，王明在，胡效坤，等腕月骨脱位及月骨周围脱位的X线表现及漏误诊分析.实用放射学杂志，2004，20(9)：822-824.
[3]常青，黄迅悟，吴广森.等.经舟骨月骨周围脱位早期诊断和手术的重要型.中国骨伤，2011，24(2)：163-165.
[4]Gilua LA，Weeks PM.Post-traumatic ligamentous instability of the wrist[J].Radiology，1978，129：641.
[5]Linscheid RL，Dobyns JH，Beabout JW，et al.Traumatic instability of the wrist：diagnosis，classification and patholechanics[J].J Bone Joint Surg，1972，54A：1612-1632.
[6]Larsen CF，Amadio PC.Gilula LA et a1[J].J Hand Surg Am，1995，20(5)：757-764.
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