回循式空肠间置术预防贲门癌根治术后反流性食管炎
毕业论文【关键词】 贲门肿瘤·近端胃切除·空肠间置·食管炎，反流性
贲门癌行近端胃切除食管胃吻合重建消化道术后，绝大部分患者会发生反流性食管炎，患者均有返酸、剑突下或胸骨后烧灼痛等临床表现［１］，部分患者出现吞咽不畅、咽部疼痛等症状，更有患者术后远期并发上消化道大出血［２］，严重者明显影响术后生存质量［３］。为预防此并发症，我科将回循式空肠间置术用于贲门癌切除术后消化道重建，并以传统食管胃吻合法作对照，总结观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 1般资料 2003年3月—2005年6月我科对诊断明确、经术中探查可根治切除的78例贲门癌患者行切除术并消化道重建。其中男47例，女31例。年龄37～78岁，中位年龄49岁。随机分为回循式空肠间置吻合组（简称回循组）40例与传统食管胃吻合组（简称传统组）38例。术后病理组织学检查确诊均为腺癌，Ia期3例，Ib期7例，Ⅱ期24例，Ⅲa期21例，Ⅲb期23例。全组未发生手术意外及严重并发症死亡者。
1.2 手术方法 经上腹部正中切口常规行贲门癌根治术。按组别行消化道重建，回循组距屈氏韧带35～50 cm处上提空肠行食管空肠端侧吻合；距食管空肠吻合口下50 cm行胃空肠端侧吻合；距屈氏韧带10～15 cm处行近远端空肠侧侧吻合；于食道空肠端侧吻合口前方约2 cm处将近端空肠用粗丝线环行结扎浆肌层阻断肠腔（图1）。传统组行传统套入式吻合法食管胃吻合。
1.3 观察指标及评价标准 全组病例均获随访，于术后16～18月对其食管胃反流情况进行评价。按症状轻重分为无症状;轻度:有感觉但不明显;中度:稍重但不影响工作;重度:难以坚持工作［4］。比较两组反流症状发生率。行上消化道造影检查，比较两组反流的发生率。食管黏膜破损程度按胃镜诊断分级，参考文献［4］标准，0级计0分，I级计1分，Ⅱ级计2分，Ⅲ级计3分。计算回循组与传统组胃镜诊断分级的累积分值。
1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0软件，对资料行χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组间反流情况比较 传统组反流症状发生情况：轻度反流发生率为23.68％（9/38），中度为39.47％（15/38），重度为15.79％（6/38），总发生率为78.95％（30/38）。回循组反流症状发生情况：轻度反流发生率为7.5％（3/40），中度和重度反流症状均未发生，总发生率为7.5％（3/40）。两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.2 两组间上消化道造影检查比较 传统组28例发现胃内钡剂反流入食管，发生率为73.7％（28/38）；回循式组17例见钡剂反流入空肠，3例反流入食管，食管反流发生率为7.5％（3/40）。两组间钡剂反流入食管的发生率差异有统计学意义（P＜0.01）。
２.３ 两组间食管黏膜破损情况比较 传统组胃镜诊断分级为0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的累积分值分别为0、9、30和18分，合计57分。回循组0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的累积分值分别为0、3、0和0分，合计3分。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
食管贲门癌切除消化道重建术后，人体正常解剖和生理性抗反流机制被破坏，贲门括约肌作用消失，胃腔部分切除或移位后缩小变形导致排空障碍;胃小弯或胃窦部的保留，泌酸功能仍未完全丧失［5］，术后幽门受牵拉而功能减弱，迷走神经远端的切断，胃张力下降，排空障碍等原因均可造成高浓度的'胃液反流入食管，导致食管胃吻合部黏膜屏障的破坏［6］。酸碱环境的改变，氢离子反流，产生炎症、水肿、糜烂、狭窄甚至上消化道大出血等［２］。
回循式空肠间置术是全胃切除术后消化道重建的方式之1，对预防反流性食管炎有1定的作用。本研究将这1吻合方法用于贲门癌切除术后的消化道重建，并设传统食管胃吻合作对照，结果发现回循式空肠间置术可明显减轻胃食管反流，对降低贲门癌切除术后反流性食管炎发生具有显著作用。回循式空肠间置术的主要抗反流机制:1）机械性缓冲作用。术后上消化道钡餐造影发现回循式组40例中17例胃内钡剂反流入空肠，仅有3例反流入食管，说明顺蠕动的间置空肠可有效缓冲和阻止胃液向食管反流。关于间置空肠的长度，笔者体会50 cm足已达到抗反流目的。2）碱性缓冲作用。间置空肠内的碱性环境可中和反流胃液中的酸，即使有少量胃液反流入食管，因反流液中酸度降低而不致引起反流性食管炎发生。消化道钡剂检查发现本组间置空肠有3例患者有钡剂反流入食道而胃镜检查无II级或II级以上的食道黏膜损伤，说明间置空肠的碱性缓冲作用明显。3）胃间置空肠端侧吻合部分食物可以直接进入空肠，可减少胃潴留对胃窦的刺激，使胃酸分泌减少。
手术方式对贲门癌术后反流有重要的影响。通常重建术式的选择应能满足以下条件：1）能适当增加食物储存的容量；2）能减慢食糜进入小肠的速度，防止倾倒综合征；3）具有防反流作用；4）尽量使食物通过102指肠，以协调消化功能；5）操作简便［7］。回循式空肠间置术基本能够满足以上要求。与目前采用的抗反流手术比较，回循式空肠间置术具有以下优越性：1）手术无须切断空肠及其相应系膜，制作简单，无血运不良之虑，且缩短手术时间。2）部分食物可以直接进入空肠，残胃大小不受限制。3）残胃及102指肠可以发挥生理性消化作用。4）侧侧空肠吻合使胆汁顺利进入远端空肠，有效的防止了胆汁反流。
【参考文献】
[1] Collard JM, Romagnoli R. Roux-en-Y jejunal loop and bile reflux [J]. Am J Surg, 2000, 179（4）:298-303.
[2] 宁玉林，郭金城，袁风林. 食管癌、贲门癌术后远期并发上消化道大出血的相关原因分析[J].海南医学，2002，13（10）:50.
[3] Liedman B. Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patients--is reconstruction with a reservoir worthwhile[J]. Nutrition， 1999, 15 （9）:677- 682.
[4] 中华医学会消化内镜学会,中华消化内镜杂志编辑部.反流食管炎诊断及治疗指南[S].中华消化内镜杂志，2004，21（4）：221 -222.
[5] Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis[J]. Br J Surg, 2007,94（2）:198-203.
[6] Shinohara T, Ohyama S, Muto T, et al. Clinical outcome of high segmental gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach[J]. Br J Surg, 2006, 93（8）:975-980.
[7] 赵锡江，黄景陶，唐鹏，等. 贲门癌外科治疗及其相关问题[J].中华普通外科杂志，2005，12（20）：815-817
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