影像技术在肝胆肿瘤介入性诊疗中的应用

时间:2020-09-01 09:59:22 临床医学毕业论文 我要投稿

影像技术在肝胆肿瘤介入性诊疗中的应用

毕业论文

【关键词】  肝胆肿瘤

   影像介入技术包括放射介入、超声介入和内镜介入。目前,各种影像技术已普遍应用于医学领域,尤其在肝胆疾病的诊治过程中应用更普遍。肝胆肿瘤的介入性诊疗已成为肝胆疾病诊疗过程中的重要手段。

  1  放射介入

    放射介入在肝胆肿瘤诊疗中应用最为广泛,主要包括肝动脉造影、PTC、PTCD、肝动脉化疗、肝动脉栓塞、TACE、门静脉或下腔静脉支架置入术以及部分肝胆肿瘤患者在CT引导下肿瘤毁损治疗如氩氦刀冷冻治疗等。

    TACE是肝胆肿瘤中最常用的放射介入治疗措施。TACE对于不能手术切除的原发性肝癌、转移性肝癌、AFP明显升高且病灶不明确但高度怀疑肝内存在肿瘤、原发性肝癌肝移植术前控制肿瘤生长等都有较好疗效。转移性肝癌往往缺乏血供,故并非是TACE的良好适应证。对于多发性转移瘤无法行局部治疗或全身化疗无效的情况下,TACE仍可获得1定疗效。目前,有不少学者广泛使用TACE或肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤,笔者认为应谨慎使用。因为:(1)TACE或肝动脉栓塞可能使肝动脉受损致胆管缺血坏死,导致某些患者出现梗阻性黄疸、肝脓肿、胆汁瘤;(2)外科技术发展,极少有不能切除的血管瘤。因此,除了受外科技术、患者经济条件等因素限制而行TACE者以外,对确实需要处理的血管瘤,尽量争取行手术切除。

    原发性肝癌患者若全身状况差、肝功能Child C级、重度黄疸、腹水应视为治疗禁忌证。肝功能为Child B级者,可在加强保肝治疗前提下减少药物用量、超选或插管至肿瘤血供动脉,术后加强保肝、抗病毒治疗,有时可使原发性肝癌得到较好控制。原发性肝癌合并梗阻性黄疸不应视为晚期,在解除梗阻后再行TACE,可达到治疗目的。

    由于肿瘤周边部分血供相对更丰富,则TACE对于控制周边部分瘤组织快速生长的作用较强,  而中心部分相对较弱。为了取得更好的治疗效果,最好将TACE与其他治疗方法联合应用。文献[1-2]报道,联合B超引导下的微波凝固PEI、经皮穿刺射频热凝固疗法(percutaneous radiofrequency ablation,PRFA)等其他治疗方法,疗效要优于单纯TACE治疗者。笔者认为准备联合治疗时, 先行TACE后再行其他介入治疗可能更为合理有效。因为后3种介入方法都可导致肿瘤血管闭塞,不利于TACE治疗时的碘油沉积和化疗药物进入病灶。

    术中发现原发性肝癌合并有血管、胆管内癌栓或卫星病灶者,TACE可以显著延长无瘤生存期和总的`生存期。Ren等[3]对549例肝癌切除术患者术后行辅助性TACE 185例,将直径>5 cm、多发子灶、血管侵犯作为术后复发高危因素。在无复发高危因素的病例中,行辅助性TACE组和未行辅助性TACE组的1、3、5年生存率差异无统计学意义(P=0.395 6);在有复发高危因素的病例中,行辅助性TACE组1、3、5年生存率分别为89.67%、61.28%、44.36%,而未行辅助性TACE组的1、3、5年生存率分别为69.95%、49.86%、37.40%,两组比较差异有统计学意义(P=0.021 6)。这说明术后辅助性TACE术可提高具有高复发因素患者的手术切除疗效。

    原发性肝癌肝移植术前TACE可控制肿瘤生长,降低患者等待供肝过程中退出的比率。放射介入技术的提高对TACE的疗效也甚为重要,有的患者多次TACE后肝动脉可能已狭窄或闭塞,肝内病灶出现肝外异常供血,需要寻找肝外动脉使药物进入肿瘤。李忱瑞等[4]对144例肝癌患者行介入治疗术354次,发现62例(43.1%)存在肝外动脉供血,包括胰102指肠动脉、胃左动脉、胰102指肠动脉弓、右膈下动脉、肾上腺动脉等肝外供血动脉共78条。因此,当发现TACE治疗效果不佳时,应注意肝外供血动脉存在可能,并经该动脉行TACE。

    原发性肝癌合并门静脉或下腔静脉癌栓的治疗1直是临床难题。介入技术的发展使部分患者的生活质量得到提高,生存期得以延长。有学者在门静脉或下腔静脉内置入金属支架,可使部分或者完全闭塞的血管再开放。然而治疗效果并不令人满意,特别是下腔静脉癌栓行支架置入有发生肺栓塞的危险,应慎用。

  2  超声介入

    超声介入是在实时超声监视和引导下,进行穿刺活检、注入药物、胆道造影、置管引流等操作。目前常用于肿瘤穿刺活检、PTC、PTCD、PEI、PRFA、微波治疗、氩氦刀冷冻治疗、激光凝固治疗以及药物注射术。

    B超引导下活检有诊断与鉴别诊断价值,但是存在1定的假阴性和恶性肿瘤通过针道转移的可能性。所以,笔者认为对于高度怀疑恶性肿瘤且可行手术治疗的患者,不必行肝穿刺活检术。

    B超引导下的PTCD因其穿刺目标明确、创伤小、无放射性损害的突出优点,常规应用于临床。

    超声引导下肝肿瘤的治疗是在实时B超引导下,将细针或电极穿刺进入肿瘤内,注入无水酒精、醋酸、热水、化疗药物、放射性核素等,或者通过电极将射频、微波、激光能量转化为热能以产生局部高温(氩氦刀则产生局部超低温),以达到破坏杀灭肿瘤的目的。上述治疗均属于肿瘤毁损治疗,适用于肿瘤直径小、数目较少的小肝癌。虽然也有个别报道用于大肝癌治疗,但单独应用效果不够理想。然而,这些方法联合应用或与TACE联合应用可提高疗效。

    PEI经多年的临床实践证明主要适用于直径≤3 cm、数目≤3个的小肝癌。与胆管细胞癌和转移性肝癌相比,肝细胞癌瘤体内纤维结缔组织较少,无水酒精在瘤内易于弥散,因而治疗效果较好,甚至与手术切除相接近,而且操作简单、容易开展、费用低。Kang等[5]报道PEI治疗100例直径<3 cm、肿瘤数目1~3个的肝癌患者,其1、3年生存率分别为98%和88%。我院自1983年至今治疗原发性肝癌及原发性肝癌复发已逾1万例次,取得良好疗效。

    PRFA已在许多医院相继开展。在B超引导下将射频电极针插入肿瘤组织,通过射频波使电极针周围组织发生极性分子震荡而产热,治疗区域的温度达到50 ℃以上,中央区域可达100~120 ℃,局部组织将发生热凝固性坏死。可使85%~90%直径≤5 cm的肝细胞癌达到完全性坏死。因此,PRFA适用于直径≤5 cm、数目≤3个的小肝癌。由于肿瘤周边容易出现热凝漏空,肿瘤组织热凝坏死不完全,以及受到穿刺操作定位影响,PRFA尽可能用于直径≤3 cm肿瘤。我院资料显示:28例单发且肿瘤直径≤3.5 cm者PRFA术后完全坏死率为92.9%,1、2、3年的生存率分别为76.2%、45.4%、45.4%,其效果优于直径>3.5 cm的肝癌。但也有学者联合TACE等其他方法用于治疗大肝癌,并取得较好效果[6-7]。对于靠近大血管、胆管及膈顶的肿瘤,PRFA时应注意主要管道结构或膈肌,以免引起出血、胆道损伤、胆汁漏,甚至膈下感染破入胸腔引起胸腔、肺部感染或胆管支气管瘘。

    氩氦刀冷冻治疗是通过连续2个循环的超低温冷冻?复温过程使肿瘤组织毁损。常用超导刀直径2、 3 mm,对单个肿瘤直径≤3 cm者,使用1个超导刀即可;而对于较大肿瘤需使用多个超导刀,并在B超监视下使形成冰球超过肿瘤边缘1 cm。对于肿瘤直径≤5 cm、病灶3个以内、未能行手术切除的肝脏恶性肿瘤,经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗术是1种疗效确实的微创治疗方法。我院采用氩氦刀冷冻治疗56例肝癌,小肝癌(直径≤5 cm)AFP阳性者治疗后转阴占80%,AFP阴性者治疗后CT或MRI复查病灶完全坏死达61.5%,转移性肝癌治疗后肿瘤标志物降至正常或CT、MRI提示病灶完全坏死者占60%。氩氦刀冷冻治疗与PRFA均为毁损肝癌的局部治疗,其并发症发生率和病死率差异无统计学意义,但两者的局部复发率有报道显示分别为53%、18%[7],值得进1步探讨。

  3  内镜介入

    内镜介入的迅速发展,为肝胆肿瘤合并梗阻性黄疸的患者提供了1个微创、有效、安全的诊疗手段。内镜介入除了可提供较清晰的胆道影像诊断资料外,在肝胆肿瘤诊疗中的应用主要是胆道引流术,包括ENBD、胆管内塑料支架置入、胆管内金属支架置入以及多种引流方式联合应用,如胆管双内置管引流、3内置管引流、内置管与鼻胆管或PTCD的内外联合引流。ENBD便于观察胆汁引流情况,如怀疑胆管或引流管阻塞易行冲洗和胆管造影,合并胆道感染者尚可经此导管注入抗感染药物;但ENBD造成胆汁大量流失易影响水电解质平衡及患者消化吸收功能,而且合并食管静脉曲张者可能引起曲张静脉破裂出血。胆管内塑料支架置入无胆汁丢失的缺点,但无法直接观察胆汁引流状况,管腔内易沉积胆泥,加之塑料支架内径较细,多在3个月左右发生引流管堵塞。胆管内金属支架置入采用自膨式金属支架,支架完全膨开后内径达8~10 mm,较塑料支架内径大3倍多,1般7个月内不堵塞,1旦出现堵塞,内镜下很难再取出更换,且价格昂贵,仅适用于无法手术或不愿手术者。

    总之,影像技术的快速发展推动了介入医学技术的迅速发展,也促进了肝胆肿瘤学科的进步。肝胆肿瘤介入性诊疗技术已成为肝胆外科临床领域的重要组成部分。介入治疗是肝胆肿瘤常用的治疗方法之1,具有安全、有效、微创的优点,能改善患者的生活质量,延长生存时间。但各种介入性诊疗技术均必须慎重选择,以提高各自的临床应用价值。

【参考文献】
    [1]Lubienski A, Bitsch RG, Schemmer P, et al. Long?term results of interventional treatment of large unresectable hepatocellular carcinoma (HCC): significant survival benefit from combined transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and percutaneous ethanol injection (PEI) compared to TACE monotherapy. Rofo,2004,176(12):1794-1802.

  [2]Bloomston M, Binitie O, Fraiji E, et al. Transcatheter arterial chem?oembolization with or without radiofrequency ablation in the management of patients with advanced hepatic malignancy. Am Surg,2002,68(9):827-831.

  [3]Ren ZG, Lin ZY, Xia JL, et al. Postoperative adjuvant arterial chemoembolization improves survival of hepatocellular carcinoma patients with risk factors for residual tumor: a retrospective control study. World J Gastroenterol,2004,10(19):2791-2794.

  [4]李忱瑞,郭彦君,田光辉,等.肝癌的肝外动脉供血及其介入治疗.中华肿瘤杂志,2002,24(2):163-166.

  [5]Kang HW, Kim YJ, Kim KM, et al. Efficacy of percutaneous ethanol injection therapy in Korean with hepatocellular carcinoma. Korean J Gastroenterol,2003,42(6):502-509.

  [6]马宽生,陈敏,丁均,等.射频消融治疗肝肿瘤315例报告.消化外科,2005,4(5):307-310.

  [7]范林军,马宽生,何振平,等.射频消融与血管栓塞对兔肝VX2肿瘤的疗效比较.第3军医大学学报,2003,25(17):1544-1548.

  [8]Adam R, Hagopian EJ, Linhares M, et al. A comparison of percutaneous cryosurgery and percutaneous radiofrequency for unresectable hepatic malignancies. Arch Surg,2002,137(12):1332-1340.

【影像技术在肝胆肿瘤介入性诊疗中的应用】相关文章:

1.放射影像技术在口腔临床诊疗中的应用研究

2.模拟诊疗在八年制肝胆外科临床教学中的应用论文

3.分析柔性管理在肝胆外科护理中的应用效果论文

4.相近性在设计中的应用

5.相似性在设计中的应用

6.连续性在设计中的应用

7.关于浅析影像学在核医学教学中的应用论文

8.节能技术在工业电气中的应用

9.机电技术在煤矿中的应用论文