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带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄
毕业论文作者：黄晓强 刘志伟 黄志强
【摘要】 目的 探讨利用带血管蒂胃瓣修复良性胆管狭窄的疗效。方法 对2002年1月至2007年6月来我院就诊的14例胆管狭窄患者行带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄术，以胃大弯壁代替胆管缺损部分施行胆管胃壁成形术。结果 经4个月至5年的随访未出现胆管狭窄或反流性胆管炎，效果良好。结论 对良性胆管狭窄特别是损伤性胆管狭窄利用胃瓣进行修复，能保证胆道功能的完整性。
【关键词】 胆管狭窄； 胃瓣； 修复
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of vascularized pedicle flap of stomach in repairing benign biliary stricture. Methods A total of 14 patients with biliary stricture were repaired with vascularized pedicle flap of greater curvature of stomach from January 2002 to June 2007. Results No biliary stricture or reflux cholangitis occurred in postoperative follow?up of 4 months to 5 years. Conclusions Repair of the bile duct stricture by using vascularized pedicle flap of stomach can preserve the biliary sphincteric function and a better long?term outcome may be anticipated.
【Key words】 Biliary stricture; Flap of stomach; Repair
在炎性胆管狭窄或胆管损伤时，肝胆管空肠Roux?en?Y吻合是当前经典的处理方法［1］。但胆肠吻合术后原有的胆管生理通道被废弃，尤其是胆管下端原有的括约肌不能起到应有的作用，而肠液逆流和上行致胆道感染是严重的并发症，并影响手术效果。所以尽量利用完好的下端胆管，保证胆道功能的完整性，已是现代胆道外科学中的1个重要理念。我们在处理胆管狭窄时有选择性的对胆管狭窄用胃瓣进行细致地修补，以恢复原胆管通路，防止胆道手术远期的并发症。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2002年1月至2007年6月我们对14例胆管狭窄患者用带血管蒂胃大弯瓣施行胆管成形术，其中男3例，女11例；中位年龄51岁(18～78岁)。胆囊切除术胆管损伤5例，胆总管探查后胆管狭窄3例， 左肝肿瘤切除损伤右后胆管2例， 肝胆管结石、 肝门部胆管狭窄3例，先天性胆管囊肿、胆管狭窄1例。其中3例在外院行内镜下胆管扩张、支撑治疗，效果不佳后来我院手术治疗。患者均有发热、腹痛及不同程度的黄疸。
1.2 手术方法
为了保证病例的选择和手术操作的1致，14例手术均由同1术者完成。患者均为再次手术，从原切口进入腹腔，分离粘连，暴露狭窄胆管的上、下两端。将胆管狭窄部纵行切开至正常的胆管，高位胆管狭窄时若在左右肝管开口以上，则将多个胆管开口作1整形缝合，合成1个管形胆管以便吻合。尽量保存胆管后壁，修补胆管前壁的组织缺损。将胃提出，辨清胃大弯的胃网膜右动、静脉，在胃大弯的体部选择面积合适于胆管壁缺损的胃壁，保留其胃大弯网膜血管用直线切割吻合器或残端闭合器切断部分胃壁，形成带血管蒂的胃壁瓣。将胃瓣提至肝门部胆管狭窄切开处，根据缺损的长度采用筒状或片状的胃瓣进行修补。用4?0可吸收线进行间断吻合，并将T管短臂放到修补的胆管两端支撑放置3个月以上。门诊3个月后复查，酌情拔出T管(图1～3)。
图1 肝胆管结石患者左肝切除术后肝门部胆管狭窄，术中肝总管及右肝管切开成型 图2 术中将胃提出，沿胃大弯游离1段带动静脉的胃网膜，提出大小适合的胃壁，用残端闭合器切断，行胃瓣胆管成形 图3 行胆管胃瓣成形术，将胃瓣覆盖在右肝管和肝总管上，Ｕ型管通过右后胆管和胃壁分别穿出术后9个月，支撑管造影显示右后支胆管胆汁引流良好
2 结果
14例患者中，住院期间1例出现短期胆漏，10 d后自行消失。在院期间无死亡。在4个月至5年的随访中未出现胆管再狭窄和复发性胆管炎。
典型病例1，女性，57岁。1997年因LC损伤胆管，行胆管对端吻合。2001年出现吻合口狭窄，行ERCP检查，并用球囊扩张狭窄、胆管支架支撑1年，效果不好，胆管炎反复发作，于2002年来我院治疗。住院检查发现为吻合口的环形狭窄，狭窄段较短，并且下段胆管正常。术中见胆管周围纤维化严重，胆管吻合处呈纤维样狭窄，若再行吻合再狭窄可能性很大，即行带血管的胃瓣修补术，并放置支撑管，从肝实质引出(图4～6)。手术后6个月拔出支撑管，5年复查情况良好，未出现胆管炎等症状。
典型病例2，女性，63岁。2005年因左肝巨大血管瘤行左半肝切除， 术后发生胆漏， 胆汁引流200～300 ml/d，于2006年到我院治疗。ERCP及MRCP发现肝右后胆管变异，开口于左肝管上，行左半肝切除时将右后支胆管切断未作处理形成长期的胆漏。手术中清除了左肝手术断面残留的胆汁性脓腔，找到右后支胆管开口的正常胆管黏膜，由于胆管缺损段较长，由带血管蒂的胃壁做成管状作为胆管代替物，连接右后胆管和肝总管，并放置支撑管，从右后胆管引出。术后出现短期胆漏，10 d后自愈。术后9个月拔管， 现在已经18个月， 恢复良好(图7～9)。
3 讨论
肝外胆管的良性狭窄和医源性的胆管损伤是胆管狭窄最常见的原因。历来解决胆管的良性狭窄、保持胆汁通畅最常用的手术是胆肠吻合。但经典的胆肠Roux?en?Y吻合术只能起到恢复胆汁引流的作用，不能代替Oddi括约肌的生理功能，仍有21%的患者有反流性胆管炎［2］。
在胆肠吻合术后期， 虽然旷置空肠肠袢达50～60 cm，仍有1部分患者肠液反流和胆道内长期有气体存在。在生理情况下肠道内菌群不断繁衍，数量增多，而肠道是通过正常的肠蠕动，将肠内容物排放，以维持肠道内菌群的生态平衡。当旷置的肠道离开肠道的主通道如胆肠吻合时的Ｙ形空肠袢，缺乏肠内容物的冲刷，肠液在肠袢中淤积，以致肠腔内细菌繁衍过盛，细菌数量和种类大增，胆道内的细菌数量也随之增加，常可使胆汁内细菌数达到108～1011 cfu/ml，导致胆肠吻合术后更容易出现胆道感染。1旦胆管炎发作，临床症状更加严重［3］。
保留胆总管的生理通道和胆管括约肌功能对肝门部胆管狭窄处理时获得良好的远期效果非常重要［4?5］。高位胆管损伤或因结石、炎症引起的肝门部胆管狭窄，在肝门部形成1个狭窄环，而狭窄环下方胆管仍较正常，胆总管下端通畅，Oddi括约肌功能正常。在这种情况下，保存Oddi括约肌的正常生理调节是最理想的。这有利于施行狭窄部胆管的整形和修复手术。虽然多年来亦有少量的胆管修复的报道，但还没有形成为1种规范的手术方法。
局部性胆管狭窄的修复最方便的是用胆囊瓣。在分离胆囊时注意保留胆囊的血管，切取1块比胆管缺损略大的带血管蒂游离胆囊壁片，将其覆盖缝合在胆管的缺损上，方法较简单。如果是再次手术，在胆囊已经切除的情况下则需要利用其他组织移植修复，如脐静脉瓣修复。因为取肝圆韧带的脐静脉比较容易，且组织较小，适合作小范围的修补。但脐静脉内膜属血管内皮，长期与胆汁接触是否会纤维化、挛缩还有待于观察。较常用的还有带蒂空肠瓣，但距离较远，血管弓分离较长并需要做肠吻合，而且空肠壁较薄，当肠壁瓣过大时，在胆汁的压力下容易扩张形成袋状，甚至发生结石。
我们认为有血运的胃壁作为胆管的修补材料是比较合适的。胃壁本身比较厚，依次分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，不容易萎缩再狭窄。可用胃大弯或胃小弯，取胃大弯侧胃壁的部位位于胃网膜右动脉的区域接近胃大弯的中线，这样可以有较长的1段游离血管蒂，便于作肝门部高位胆管修补。由于胃瓣较厚局部缝合可靠，术后出现胆漏较少，手术吻合较满意。
总之，长期以来在胆道外科中对胆管缺损的处理方法是用空肠代替，行胆管空肠Roux?en?Y吻合术。大部分患者术后远期疗效满意，但小部分出现反流性胆管炎。如果在胆管远端较为正常的患者中行胆管修复，保留括约肌功能，将能更好地恢复胆道的生理功能。
【参考文献】
［1］ 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，21(7)：413-414.
［2］ Frilling A, Li J, Weber F, et al. Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience. J Gastrointest Surg,2004,8(6):679-685.
［3］ Hashimoto N, Ohyanagi H. Hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction—a comparative study on Roux?Y and ESCD. Hepatogastroenterology,2000,47(35):1210-1212.
［4］ 黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版物，1998：762-766.
［5］ 黄志强.用带血管蒂的粘膜瓣修复胆管狭窄.中华外科杂志，1986，24(6)：523-526.
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